Câu 59: Phân biệt được thuốc loại nitrit và thuốc chẹn kênh calci về mặt cơ chế và áp dụng điều trị

·Cơ chế TD:

-Giống nhau

+Đều gây giãn mạch (do giãn cơ trơn), làm giảm gánh cho tim

+Đều làm giảm sử dụng oxy của tim

+Đều làm giãn mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim

+Phân bố lại máu cho vùng dưới nội mạc

+TD phụ: liên quan giãn mạch: tụt huyết áp tư thế, nhức đầu, tăng nhịp tim...{cystein}

-Khác nhau

+Cơ chế phân tử gây giãn mạch: 

üThuốc loại nitrit giải phóng NO trong TB cơ trơn, NO hoạt hóa Guanyl cyclase→ tăng tổng hợp GMPv, khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn. 

üThuốc chẹn kênh calci gắn vào kênh calci (kênh L), ức chế dòng Ca++ đi vào TB→giảm TD của calmodulin→ không hoạt hóa được myosin kinase→ giãn cơ trơn.

+Thuốc loại nitrit không TD trực tiếp lên cơ tim, gián tiếp làm tăng nhẹ nhịp tim. Thuốc chẹn kênh calci có TD lên tim (và là cơ chế chính θ đau thắt ngực)→ tăngTD ức chế của troponin trên chức năng co bóp→ giảm sức co bóp, giảm dẫn truyền

+Thuốc loại nitrit gây giãn tĩnh mạch mạnh hơn, giảm tiền gánh nhiều hơn, trong khi thuốc chẹn kênh calci gây giãn động mạch mạnh hơn, giảm hậu gánh.

·Áp dụng điều trị

-Giống nhau: Cả hai thuốc đều được dùng để điều trị cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, prinzmetal (cơn đau thắt ngực do co thắt mạch vành)

-Khác nhau: Thuốc loại nitrit dùng để cắt cơn đau thắt ngực, θ NMCT, còn thuốc chẹn kênh calci dùng để điều trị củng cố, dự phòng các cơn co thắt mạch vành

-CCĐ của nitroglycerin:

+Giảm huyết áp nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu

+Tăng áp lực nội sọ

+Glucom góc đóng: thận trọng

Câu 60: Trình bày được phân loại, cơ chế TD, TD phụ và áp dụng điều trị của các thuốc chẹn kênh calci

·Phân loại: theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, có 3 nhóm. Sau đó chia thành 2 thế hệ, thế hệ 2 TD chọn lọc trên TB cơ trơn thành mạch hoặc tim hơn thế hệ 1

Nhóm hóa họcTD đặc hiệuThế hệ 1Thế hệ 2   

DHP (Dihydropyridin)ĐM > timnifedipinnicardipin, nimodipin, amlodipin   

BenzothiazepinĐM = timdiltiazemclentiazem   

Phenyl alkylaminTim > ĐMverapamilgallopamil, anipamil 

·Cơ chế TD

-Gắn chủ yếu vào kênh L (có nhiều ở TB cơ tim và cơ trơn thành mạch)→ ngăn cản dòng Ca++ vào TB

+TB cơ trơn thành mạch: giảm TD của calmodulin→ không hoạt hóa được myosinkinase→ giãn cơ

+TB cơ tim: tăngTD ức chế của troponin trên chức năng co bóp→ giảm co bóp, chậm dẫn truyền

-Ngoài ra DHP có thể còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng→ làm tăng nucleotid vòng→ giãn cơ trơn

-Kênh T, N kém nhạy cảm, nên nơron và tuyến ít chịu ảnh hưởng

·TD

-Trên cơ trơn: giãn cơ trơn khí phế quản, tiêu hóa, tử cung, đặc biệt là thành mạch (mao ĐM nhạy cảm hơn mao TM)

-Trên tim: 

+Giảm tạo xung tác, giảm dẫn truyền và co bóp cơ tim→ giảm hoạt động tim, giảm nhu cầu O2

+Phân bố lại máu cho vùng dưới nội mạc

-Mạch não: do ưa mỡ nhiều nên nimodipin dễ thấm vào TKTW, có ái lực cao với mạch não, gây giãn mạch não, giảm nhu cầu oxy của nơrron.

-Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau

·TD phụ

-Trên tim (nặng): giảm nhịp tim, block nhĩ thất, suy tim xung huyết, ngừng tim (hiếm)

-Trên mạch (nhẹ): 

+Giãn mạch quá độ→ phù mắt cá chân

+Hạ huyết áp quá mức→ phản xạ nhịp tim nhanh→ cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt→ nên dùng cùng với thuốc chẹn β- giao cảm

-Khác: buồn nôn, đau thượng vị, tăng men gan, dị ứng

·Chỉ định

-Chỉ định chính

+Tăng huyết áp

+Bệnh tim thiếu máu cục bộ (cơn đau thắt ngực)

+Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ (non DHP)

-Chỉ định khác

+Tăng áp ĐM phổi tiên phát (diltiazem, amlodipin)

+Co mạch não sau xuất huyết dưới nhện, chóng mặt nguyên nhân tuần hoàn tiền đình (nimodipin)

+Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

+Bệnh Raynaud (nifedipin)

·Đặc điểm

-An toàn, hiệu quả→ phổ biến trong hầu hết các TH tăng huyết áp

-Verapamil, nifedipin, nicardipin, dilitiazem hiệu quả hạ áp như nhau nhưng khác nhau về huyết động học

-Không ảnh hưởng tới chuyển hóa glucid, lipid

-Không làm tăng hoạt tính renin, không gây ứ Na+, H2O,

-Không giảm máu tới thận→ dùng trong tăng huyết áp kèm suy thận

·Chống chỉ định

-Phụ nữ có thai

-Block nhĩ thất độ cao

-Suy tim mất bù

Câu 61: Trình bày được đặc điểm TD, cơ chế TD, TD phụ và áp dụng điều trị của nhóm thuốc tác động lên hệ renin angiotensin

·Thuốc ức chế men chuyển

-Đặc điểm TD

+Trên mạch:

üGây giãn mạch, tăng thải Na+, giảm sức cản ngoại biên, hạ huyết áp

üKhông gây tụt huyết áp tư thế, dùng được cho mọi lứa tuổi

üHạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài

üGiảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương

+Trên tim:

üKhông ảnh hưởng nhịp tim

üGiảm phì đại, xơ hóa vách tâm thất, chậm dầy thất trái→ θ suy tim

üTăng cung cấp máu cho mạch vành→ θ suy vành

+Trên chuyển hóa: không ảnh hưởng chuyển hóa glucid, lipid

+Trên TKTW: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ, không gây suy giảm tình dục

-Cơ chế TD{vẽ hình}

+Ức chế ECA→

üAngiotensin I không thể chuyển thành angiotensin II 

üNgăn cản giáng hóa bradikinin 

→Giãn mạch, tăng thải Na+→ hạ huyết áp

-TD phụ

+Tụt huyết áp liều đầu

+Suy thận cấp khi đã có hẹp ĐM thận

+Tăng kali máu

+Ho khan và phù mạch{bradykinin}

+Thay đổi vị giác

+Phụ nữ có thai: hạ huyết áp, vô niệu, suy thận cho thai, quái thai, thai chết lưu

-Chỉ định

+Tăng huyết áp (tốt với mọi loại tăng huyết áp, cả trên người có tuổi, đái tháo đường, bệnh thận)

+Suy tim

+Suy tim sung huyết sau NMCT

-Chống chỉ định

+Hẹp ĐM thận

+Hẹp ĐM chủ bụng

+Hạ huyết áp

+Có thai, cho con bú

·Thuốc đối kháng tại receptor AT1

-Đặc điểm& cơ chế TD

+Ức chế ngay tại thụ thể AT1→ giãn mạch, giảm tiết aldosteron, giảm tái hấp thu Na+→ hạ huyết áp

+Tránh được TD phụ gây ra do bradykinin (ho khan, phù mạch)

-Chế phẩm: Losartan +, Valsartan ++, Telmisartan +++, Irbesartan ++++

·Thuốc ức chế renin

-Đặc điểm& cơ chế TD:

+Gắn vào vị trí S3bp của renin làm mất hoạt tính→ angiotensin không chuyển thành angiotensin I

+Tránh được TD phụ gây ra do bradykinin

+Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp thuốc khác (lợi tiểu nhóm thiazid)

-Chế phẩm: aliskiren