CHĂM SÓC TRONG KHI ĐẺ
B
CHĂM SÓC TRONG KHI ĐẺ
TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ
VÀ NGAY SAU ĐẺ
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Cán bộ cung cấp dịch vụ.
1. Nguyên tắc chung về tư vấn trong chuyển dạ.
- Động viên để sản phụ bớt lo âu.
- Lắng nghe những điều khiến bản thân sản phụ và gia đình lo lắng.
- Thông cảm và tôn trọng những truyền thống văn hóa và tôn giáo của sản phụ.
- Nói cho sản phụ và gia đình biết những điều có thể xảy ra, giúp cho sản phụ hiểu về tình trạng của sản phụ và cách xử trí để làm giảm sự lo âu và giúp họ chuẩn bị trước cho những tình huống có thể xảy ra.
- Giải thích cho sản phụ và gia đình về những tai biến có thể gặp khi chuyển dạ.
2. Tư vấn trước khi sinh.
- Thông tin cho sản phụ về cuộc đẻ bình thường hay đẻ khó.
- Giúp đỡ, động viên sản phụ để giảm bớt lo lắng.
- Hướng dẫn sản phụ biết cách thở đều, thở sâu (khi không có cơn co), thở nhanh, mạnh kết hợp xoa vùng xương cùng - cụt (khi đau do cơn co), cách nín hơi, rặn đẻ và cách thổi ra khi không được rặn nữa...
- Ở nơi có thể, khuyến khích người thân hoặc bạn bè chăm sóc sản phụ, đặc biệt về tinh thần.
3. Tư vấn ngay sau khi sinh.
- Cung cấp thông tin về cuộc đẻ và tình trạng sơ sinh, hỗ trợ tình cảm cho sản phụ nhất là những trường hợp có vấn đề bất thường. Cho sản phụ tiếp xúc với con mới sinh càng sớm càng tốt.
- Tôn trọng lòng tin truyền thống, phong tục tập quán, giúp đỡ những gì sản phụ và gia đình cần. Tuy nhiên cũng cần giải thích cho sản phụ và gia đình hiểu những việc làm không có lợi cho mẹ và con như không cho bé bú ngay sau sinh, vắt bỏ sữa non, cho bé uống mật ong hay nước cam thảo... nếu như sản phụ thực hiện.
- Tư vấn cho sản phụ và gia đình về theo dõi và chăm sóc sau sinh cho cả mẹ và con.
- Tư vấn cho con bú ngay sau đẻ và cách nuôi con bằng sữa mẹ (tham khảo bài “Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ - phần Chăm sóc sơ sinh”)
- Giải thích mọi vấn đề giúp họ giảm nỗi lo âu, băn khoăn.
- Lắng nghe, hiểu cặn kẽ và tôn trọng nỗi xúc động của sản phụ.
4. Tư vấn cho các trường hợp đặc biệt.
4.1. Sản phụ gặp biến chứng.
- Phải giải thích cho sản phụ và gia đình biết các diễn biến có thể gặp phải trước mắt và về sau.
- Phải có chương trình chăm sóc thăm hỏi.
4.2. Sản phụ trong tình trạng nguy kịch.
- Phải bình tĩnh, điều trị tích cực ở mọi thời điểm.
- Nếu cái chết không thể tránh được, cần an ủi và chia sẻ với gia đình. Giải thích cho gia đình biết lý do chết và trả lời những câu hỏi thắc mắc.
- Tạo điều kiện cho gia đình chôn cất nếu có thể.
4.3. Trẻ sơ sinh chết.
- Nếu chết trong tử cung: phải giải thích cho sản phụ và gia đình biết nguyên nhân có thể dẫn đến cái chết của trẻ.
- An ủi sản phụ và gia đình để họ chấp nhận sự mất mát.
- Cho phép bà mẹ và gia đình ở cạnh bé đã chết để họ nhận đứa con nếu họ yêu cầu.
- Không nên để bà mẹ có con vừa chết nằm chung phòng với bà mẹ có con khỏe mạnh.
- Nếu phải tiến hành các thủ thuật trên đứa trẻ (như trong trường hợp chọc sọ), không để người mẹ nhìn thấy (nếu bà mẹ và gia đình vẫn muốn nhìn mặt con thì cần dùng chăn bọc, che các phần tổn thương, lau sạch máu, dịch bám trên da rồi mới đưa ra).
- Trao đổi giữa bố mẹ bé và cán bộ y tế nhằm tìm kiếm các biện pháp dự phòng trong tương lai.
4.4. Trẻ sơ sinh dị dạng.
- Chỉ cho bố mẹ thấy các dị dạng của cháu nếu có yêu cầu.
- Trong trường hợp cháu bé bị dị dạng quá nhiều thì quấn cháu trong chăn để cho mẹ nhìn thấy cháu trước và sau đó mới nói rõ dị dạng.
- Không bắt bà mẹ kiểm tra dị dạng.
- Thảo luận với bố mẹ về trường hợp dị dạng và trả lời các câu hỏi.
- Khuyến khích gia đình tiếp xúc và chăm sóc bé. Nếu bà mẹ chưa muốn thì không ép buộc, nên tư vấn thuyết phục đến khi họ chấp nhận.
4.5. Suy sụp tâm lý sau đẻ.
- Cần động viên và giúp đỡ về tâm lý, đặc biệt khi con chết hoặc dị dạng, giới tính của con không phù hợp với nguyện vọng.
- Lắng nghe tâm tư của sản phụ mà không phán xét và cần giúp sản phụ tự tin hơn với vai trò làm mẹ. Động viên người chồng giúp đỡ vợ. Khuyến khích họ nói chuyện với các sản phụ khác để được hỗ trợ thêm.
- Nếu tổn thương tâm lý nặng cần cho thuốc an thần, giảm đau hoặc chuyển tuyến trên.
4.6. Sản phụ nhiễm HIV/AIDS và bệnh LTQĐTD.
Xem bài “Nhiễm HIV khi có thai – phần Làm mẹ an toàn” và “Qui trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con - phần Phụ lục”
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, hoặc cán bộ y tế được bổ túc về sản khoa.
Yêu cầu tất cả người cung cấp dịch vụ từ tuyến xã trở lên phải tiên lượng một cuộc chuyển dạ, phát hiện khi hỏi bệnh, thăm khám và trong qua trình theo dõi, giúp cho người thầy thuốc đánh giá dự đoán về một cuộc đẻ. Các yếu tố tiên lượng về một cuộc chuyển dạ được trình bày sau đây có thể chỉ liên quan đến tuyến xã hoặc tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh. Chính vì vậy tùy theo các dấu hiệu được phát hiện mà các tuyến sẽ thực hiện theo nhiệm vụ và chức năng của mình.
1. Các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ.
Đây là những dấu hiệu, những triệu chứng thể hiện trong quá trình mang thai và quá trình theo dõi chuyển dạ, cần phải khám xét thật kỹ lưỡng để tiên lượng và có phương án xử trí ngay tại tuyến xã hoặc chuyển lên tuyến trên. Cũng cần nói thêm rằng các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ áp dụng cho tất cả các tuyến có sơ sở sản khoa.
1.1. Toàn trạng và sức khỏe của người mẹ.
- Người mẹ hoàn toàn khỏe mạnh, tâm lý thoải mái hoặc bị chi phối bởi lý do sức khỏe, gia đình và xã hội.
- Người mẹ mắc các bệnh có trước hoặc trong khi mang thai. Tùy theo từng loại bệnh mà tiên lượng cuộc đẻ sẽ được theo dõi đẻ thường hoặc đẻ bằng forceps hoặc phẫu thuật lấy thai. Ví dụ như người mẹ bị bệnh tim thì phải đẻ bằng forceps nếu không kèm theo các nguyên nhân đẻ khó khác; cũng bị mắc bệnh tim nhưng đã suy tim thì phẫu thuật lấy thai là hợp lý.
- Một số yếu tố khác có liên quan tới người mẹ như con so tuổi dưới 18 hoặc trên 35, con rạ tuổi trên 40. Đẻ quá dày hoặc quá nhiều (khoảng cách giữa 2 lần đẻ dưới 3 năm, đẻ trên 4 lần).
1.2. Sự tương ứng giữa thai nhi với khung chậu và phần mềm của người mẹ.
Nếu có sự tương xứng giữa thai nhi và khung chậu cuộc đẻ sẽ được theo dõi để đẻ qua đường âm đạo. Khung chậu hẹp, khung chậu méo, khung chậu lệch, tầng sinh môn cứng, các khối u tiền đạo bao gồm khối u ở tử cung, ở khung chậu và ở trong âm đạo... là những yếu tố gây đẻ khó. Tùy theo từng loại khung chậu mà tiên lượng cuộc đẻ khác nhau, chẳng hạn như khung chậu hẹp toàn diện mà thai có trọng lượng bình thường thì phẫu thuật lấy thai. Khung chậu méo mà thai nhi là ngôi chỏm thì phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm và tiên lượng cuộc đẻ phụ thuộc vào kết quả của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm... Các khối u tiền đạo thì tùy thuộc vào kích thước và vị trí khối u mà cuộc đẻ sẽ phải phẫu thuật lấy thai hay không...
1.3. Ngôi, thế, kiểu thế và một số yếu tố có liên quan tới thai nhi và phần phụ của thai.
Để tiên lượng một cuộc đẻ, yếu tố ngôi, thế, kiểu thế của thai nhi trong buồng tử cung cũng góp phần đáng kể. Những ngôi thai có thể đẻ được qua đường âm đạo như ngôi chỏm, ngôi mặt cằm trước, ngôi mông; những ngôi bắt buộc phải phẫu thuật lấy thai như ngôi vai, ngôi mặt cằm sau, ngôi trán hoặc ngôi thóp trước đã cố định. Ngay cả những ngôi có thể theo dõi đẻ đường âm đạo thì kiểu thế sau có tiên lượng không tốt bằng ngôi có kiểu thế trước.
- Thai quá ngày sinh hoặc chưa đến ngày sinh.
- Đa thai.
- Con hiếm, tiền sử vô sinh, phải áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Thai dị dạng.
- Rau tiền đạo.
- Sa dây rốn.
Những yếu tố trên đây đều góp phần vào tiên lượng một cuộc đẻ, tùy thuộc vào từng yếu tố mà thái độ xử trí có khác nhau.
1.4. Các yếu tố động trong chuyển dạ.
Khi theo dõi một cuộc chuyển dạ, có 5 dấu hiệu bắt buộc cần theo dõi sau đây:
- Cơn co tử cung: là động lực chính của cuộc chuyển dạ. Nếu cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn và phù hợp với độ xóa, mở của cổ tử cung là tiên lượng tốt. Nếu cơn co không đồng bộ, quá mau hoặc quá mạnh, quá yếu là tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ.
- Xóa mở cổ tử cung: nhịp nhàng, phù hợp với cơn co tử cung là tiên lượng tốt. Ngược lại, nếu cổ tử cung dầy, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không mở thêm là tiên lượng xấu. Vì vậy cần nắm vững các giai đoạn của cuộc chuyển dạ để có tiên lượng cho cuộc chuyển dạ.
- Độ lọt của ngôi thai: đầu luôn luôn chờm vệ, ngôi thai không tiến triển, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt sẽ có tiên lượng xấu. Ngược lại, nếu dưới tác dụng của cơn co tử cung, ngôi thai sẽ từ cao lỏng tiến đến chúc, chặt rồi lọt qua khung chậu của người mẹ là tiên lượng tốt cho cuộc chuyển dạ.
- Đầu ối: Nếu đầu ối dẹt, biểu hiện sự bình chỉnh của thai nhi và khung chậu là tốt. Đầu ối phồng, màng ối dày, ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm, đầu ối hình quả lê (trong thai chết lưu) có thể là tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ.
- Tim thai: nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy (monitor sản khoa). Các biến đổi nhịp tim thai theo cơn co tử cung như nhịp phẳng, DIP I; DIP II; DIP biến đổi đều là các dấu hiệu cần theo dõi chặt chẽ trong cuộc chuyển dạ để phát hiện thai suy.
1.5. Các tai biến có thể xảy ra trong cuộc chuyển dạ.
- Chảy máu (rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung).
- Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung.
- Sa dây rốn, sa tay.
- Tắc mạch ối.
2. Kết luận.
- Tiên lượng một cuộc chuyển dạ cho chính xác là điều khó nhưng lại là điều mà người thầy thuốc sản khoa nào cũng phải thực hiện để tránh các tai biến có thể xảy ra cho mẹ và con. Sử dụng biểu đồ chuyển dạ là cần thiết trong quá trình theo dõi chuyển dạ nhằm phát hiện sớm những chuyển dạ bất thường.
CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, hoặc cán bộ y tế được bổ túc về sản khoa.
Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.
1. Triệu chứng chuyển dạ.
- Đau bụng từng cơn do co bóp tử cung tăng dần, nếu tần số đạt 3 cơn trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài trên 20 giây thì chuyển dạ là chắc chắn.
- Sản phụ thấy ra dịch nhầy có máu (nhựa chuối) ở âm đạo.
- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và nếu đã mở từ 2 cm trở lên thì chắc chắn.
- Thành lập đầu ối.
2. Khám chẩn đoán chuyển dạ.
2.1. Hỏi.
- Tiền sử: cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa.
- Tình hình kỳ thai này:
+ Kinh cuối cùng.
+ Diễn biến quá trình thai nghén. Kết quả các lần khám thai.
Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng...
2.2. Khám toàn thân.
- Đo chiều cao, cân nặng,đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da - niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt...). Đặc biệt chú ý người đẻ con so hay đẻ con rạ nhưng lần để trước con bé, đẻ khó…
2.2.3. Khám sản khoa.
- Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung.
- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.
- Sờ nắn bụng xem ngôi thế.
- Nghe tim thai.
- Đo cơn co tử cung.
- Đo và đánh giá khung chậu ngoài
- Thăm âm đạo đánh giá tình trạng:
+ Ngôi, thế, kiểu thế và mức độ tiến triển của ngôi thai.
+ Tình trạng đầu ối (đã thành lập chưa, phồng hay dẹt).
Chuyển dạ thật
Chuyển dạ giả
Cơn co tử cung
Tiến triển tăng dần theo quá trình chuyển dạ: đều đặn, mỗi lúc một mạnh lên, dài ra và mau hơn.
Cơn co gây đau.
Cơn co tử cung thất thường, không đều, không tăng lên rõ rệt về tần số và cường độ.
Cơn co không gây đau.
Xóa mở cổ tử cung
Cổ tử cung biến đổi, mở rộng dần theo quá trình chuyển dạ.
Cổ tử cung hầu như không tiến triển sau một thời gian theo dõi.
Đầu ối
Đã thành lập.
Chưa thành lập
Chú ý:
- Có thể xác định thêm chuyển dạ bằng monitor sản khoa.
- Hạn chế khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ.
3. Xử trí.
- Nếu đã chuyển dạ: cho sản phụ nhập viện, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ (xem bài “Theo dõi chuyển dạ đẻ thường”).
- Nếu chưa rõ chuyển dạ:
+ Cho về nhà nếu thai nghén bình thường.
+ Nằm theo dõi hoặc chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao.
+ Nếu ối vỡ mà chưa chuyển dạ tuyến xã chuyển tuyến trên, tuyến huyện và tuyến tỉnh cho đẻ chỉ huy, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn khi ối đã vỡ trên 6 giờ.
+ Nếu sản phụ ở xa tiền sử đẻ khó, cán bộ chuyên khoa chưa xác định chuyển dạ thật: Cho nằm lưu theo dõi thêm, đề phòng khi chuyển dạ có nguy cơ cho mẹ và thai.
THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh,hoặc cán bộ y tế được bổ túc về sản khoa.
1. Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ.
- Tốt nhất bà mẹ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Người nữ hộ sinh cần giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo. Trong trường hợp không thể đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà.
- Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích được một biểu đồ chuyển dạ, phát hiện các yếu tố bất thường trong chuyển dạ, để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con.
- Nếu sản phụ được quyết định đẻ tại cơ sở y tế xã, người nữ hộ sinh cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng gói đỡ đẻ sạch (hoặc bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu).
- Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng qui trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa.
- Tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ là những đức tính cần thiết của người chăm sóc chuyển dạ.
- Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, cán bộ y tế cần động viên, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng.
- Khuyến khích sản phụ đi lại, không nên nằm một chỗ.
- Hướng dẫn cách thở khi không có cơn co và khi có cơn co tử cung.
- Khuyến khích sản phụ đi tiểu 2 giờ/lần.
2. Theo dõi trong quá trình chuyển dạ.
2.1. Với cuộc chuyển dạ đẻ bình thường.
2.1.1. Theo dõi toàn thân.
- Mạch
+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và 1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.
+ Bình thường mạch 70 - 80 lần/phút, mạch nhanh ³100 lần/phút hoặc chậm £60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất. Các tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để xử trí.
- Huyết áp
+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh.
+ Ở tuyến xã, phải chuyển tuyến khi:
· Huyết áp tối đa trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg hoặc cả hai. Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển (tham khảo phần xử trí trong bài“Tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật”).
· Huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài“Choáng sản khoa”).
+ Tuyến trên phải có xử trí kịp thời khi huyết áp cao hoặc choáng.
- Thân nhiệt
+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.
+ Bình thường £37oC. Khi nhiệt độ ³38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (ví dụ chườm mát...), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả.
+ Cho sản phụ uống đủ nước.
+ Quan sát diễn biến toàn thể trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần có xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) và xử trí tích cực tùy theo nguyên nhân (đối với các tuyến trên).
2.1.2. Theo dõi cơn co tử cung.
- Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.
- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/lần trong 10 phút.
- Với tuyến xã, cơn co tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây) hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến (xem bài “Sử dụng thuốc giảm co”). Với các tuyến trên, phải tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp.
2.1.3. Theo dõi nhịp tim thai.
- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/lần ở pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.
- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.
- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không?
- Nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều, ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài“Thai suy”). Tại các tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.
2.1.4. Theo dõi tình trạng ối.
- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.
- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.
- Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến. Ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp.
- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến. Ở các tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.
2.1.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung.
- Thăm âm đạo 4 giờ/lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.
- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ (từ khi cổ tử cung xóa đến mở 3 cm).
- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ (từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm).
- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.
- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.
2.1.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai
- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.
- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ.
- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.
2.1.7. Theo dõi khi thai sổ
(xem bài “Đỡ đẻ thường ngôi chỏm”)
2.1.8. Theo dõi khi sổ rau
(xem bài “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ” và bài “Kiểm tra rau”).
Tóm tắt các yếu tố cần theo dõi
Yếu tố
Pha tiềm tàng
Pha tích cực
Mạch
4 giờ/lần
4 giờ/lần
Huyết áp
4 giờ/lần
4 giờ/lần
Nhiệt độ
4 giờ/lần
4 giờ/lần
Tim thai
1 giờ/lần
30 phút/lần
Cơn co tử cung
1 giờ/lần
30 phút/lần
Tình trạng ối
4 giờ/lần
2 giờ/lần
Độ lọt của ngôi (nắn ngoài)
1 giờ/lần
30 phút/lần
Chồng khớp (qua thăm trong)
4 giờ/lần
2 giờ/lần
Độ mở cổ tử cung (qua thăm trong)
4 giờ/lần
2 giờ/lần
2.2. Với cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường.
- Về nguyên tắc không được theo dõi chuyển dạ và đỡ đẻ tại tuyến xã.
- Người hộ sinh tại các tuyến trên trong trường hợp này phải theo dõi theo y lệnh của thầy thuốc. Ví dụ khi sản phụ chuyển dạ bị sốt cao thì sau khi đã dùng các biện pháp hạ nhiệt bao nhiêu phút sau phải đo lại nhiệt độ; hoặc khi sản phụ chuyển dạ với tình trạng tăng huyết áp thì ngoài việc theo y lệnh dùng thuốc hạ áp, người hộ sinh phải theo dõi huyết áp theo y lệnh của thầy thuốc (không thể cứ 4 giờ/lần như nói ở phần trên). Các dấu hiệu bất thường khác trong chuyển dạ (như nhịp tim thai, cơn co tử cung, độ mở của cổ tử cung) cũng tương tự như vậy.
- Khi theo dõi chuyển dạ, trong và sau mỗi lần thăm khám, người hộ sinh phải nói cho sản phụ biết tình hình cuộc chuyển dạ lúc đó để họ yên tâm.
3. Chỉ định chuyển tuyến (đối với xã, phường và huyện không có phẫu thuật).
- Mạch: trên 100 lần/phút, dưới 60 lần/phút.
- Huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg. Huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg.
- Nhiệt độ: 38oC trở lên.
- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt.
- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh (trên 160 lần/phút), chậm (dưới 120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm).
- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.
- Có cơn co bất thường: quá dài (trên 1 phút), quá ngắn (dưới 20 giây), quá mau (trên 5 cơn trong 10 phút) có liên quan đến tiến triển chậm của cổ tử cung.
- Bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi: đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên.
- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm tàng kéo dài (trên 8 giờ); pha tích cực trì trệ (mở dưới 1cm/giờ).
- Các bệnh toàn thân nặng.
- Sản giật, tiền sản giật.
- Chảy máu trong khi chuyển dạ.
- Ngôi thai bất thường, nhiều thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày sinh.
THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG
VÀ NHỊP TIM THAI
Tuyến áp dụng.
Các cơ sở chăm sóc sản khoa có monitor sản khoa.
Người thực hiện.
Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh được đào tạo.
1. Mục đích.
- Phát hiện thai suy trong quá trình có thai và trong chuyển dạ.
- Phát hiện cơn co tử cung bất thường và sự đáp ứng của tim thai với cơn co tử cung.
2. Phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung trong chuyển dạ.
2.1. Chỉ định.
- Nếu có điều kiện nên áp dụng cho tất cả sản phụ.
- Áp dụng cho các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao như:
+ Sản phụ bị bệnh lý ảnh hưởng đến thai.
+ Sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề.
+ Sản phụ lớn tuổi.
+ Có dấu hiệu nghi ngờ thai suy hoặc thai kém phát triển trong tử cung.
+ Chuyển dạ: ối vỡ non, ối vỡ sớm, rối loạn cơn co tử cung, chuyển dạ kéo dài, tử cung có sẹo mổ cũ.
2.2. Chuẩn bị.
- Phương tiện: monitor sản khoa ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.
- Sản phụ: được giải thích về mục đích theo dõi thai bằng máy và cách thức tiến hành.
2.3. Các bước tiến hành.
- Đặt đầu dò ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.
- Ghi biểu đồ nhịp tim thai và cơn co tử cung.
- Ghi những thông tin cần thiết về sản phụ trên băng giấy ghi của máy.
2.4. Phân tích kết quả.
- Nhịp tim thai: tần số, đường tim thai cơ bản, độ dao động.
- Sự thay đổi của tim thai khi có cơn co tử cung.
- Cơn co tử cung: tần số, biên độ của cơn co và trương lực cơ bản của tử cung.
3. Theo dõi liên tục nhịp tim thai trước chuyển dạ.
- Nhằm mục đích đánh giá tình trạng thiếu oxygen gây suy thai, còn gọi là các thử nghiệm theo dõi thai.
- Có hai loại thử nghiệm chính:
+ Test không đả kích: theo dõi nhịp tim thai đơn thuần, không cần tạo nên cơn co tử cung.
+ Test đả kích: theo dõi nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung hay là thử nghiệm chịu đựng của thai đối với cơn co tử cung tạo nên do oxytocin (test oxytocin) hoặc do kích thích núm vú.
3.1. Theo dõi liên tục nhịp tim thai không sử dụng oxytocin.
3.1.1. Chỉ định.
- Tất cả phụ nữ có thai, đặc biệt là thai nghén nguy cơ cao.
3.1.2. Thời gian thử nghiệm.
- Trong khoảng từ 20 đến 30 phút nếu xuất hiện 3 - 4 lần nhịp tim thai đáp ứng rõ, tương ứng với thai vận động có thể kết luận là thai bình thường.
3.1.3. Phân tích kết quả.
- Thử nghiệm có đáp ứng: tim thai tăng lên khoảng 15 nhịp/phút trong thời điểm thai cử động. Đường tim thai cơ bản dao động bình thường.
- Thử nghiệm không đáp ứng: nhịp tim thai không thay đổi hoặc tăng dưới 15 nhịp trong thời điểm thai cử động hoặc nhịp tim thai cơ bản và dao động của tim thai không bình thường (< 5 nhịp/phút). Nếu thử nghiệm không đáp ứng thì thai nhi có thể bị đe dọa, khi đó cần có những đánh giá tiếp theo (test có đả kích hoặc các chỉ số sinh học của thai nhi hoặc can thiệp để lấy thai ra).
Test được cho là bệnh lý khi nhịp tim thai chậm kèm theo đường nhịp tim thai cơ bản bất thường
3.2. Theo dõi liên tục nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.
3.2.1. Chỉ định.
- Chỉ áp dụng ở những cơ sở có điều kiện, phương tiện.
- Thai nghén có nguy cơ cao cần đánh giá tình trạng thai khi test không đả kích không đáp ứng.
3.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối.
- Tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối.
3.2.3. Chống chỉ định tương đối.
- Đa ối, tiền sử đẻ non, đa thai.
3.2.4. Thời điểm làm thử nghiệm.
- Chỉ làm khi tuổi thai sau 34 tuần.
3.2.5. Các bước tiến hành.
- Chuẩn bị người thực hiện, dụng cụ và thai phụ, các bước tiến hành như theo dõi liên tục nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung trong chuyển dạ.
- Theo dõi nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.
- Pha 5 đv oxytocin trong dung dịch glucose 5 % truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liều ban đầu 5 giọt/phút, sau 10 - 15 phút tăng dần liều cho đến khi đạt được 3 cơn co tử cung trong 10 phút, ghi lại nhịp tim thai và cơn co tử cung trong thời gian từ 30 - 40 phút.
3.2.6. Đánh giá kết quả
- Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và cường độ.
- Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn thường xuyên.
- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thỏang mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn, phải làm lại thử nghiệm trong vòng 24 giờ.
- Tăng kích thích: nhịp tim thai chậm muộn xảy ra do cơn co quá mau, mỗi cơn co cách nhau dưới 2 phút hoặc cơn co kéo dài trên 60 giây, trương lực cơ bản của tử cung tăng.
- Không đạt yêu cầu khi đường biểu diễn nhịp tim thai không rõ ràng, khó phân tích.
3.3. Thử nghiệm kích thích đầu vú:
Giống như thử nghiệm dùng oxytocin nhưng oxytocin được thay thế bằng kích thích hai núm vú.
4. Theo dõi và xử trí tai biến.
4.1 Theo dõi:
- Dặn thai phụ không cử động nhiều vì có thể làm thay đổi vị trí của đầu dò gây nhiễu trên giấy ghi.
- Nếu thấy nhịp tim thai bị nhiễu, cần kiểm tra lại vị trí đặt đầu dò và băng chun cố định đầu dò để có kết quả rõ ràng.
- Xem kết quả ghi trên giấy 10 phút/lần, nếu xuất hiện nhịp tim thai hay cơn co tử cung bất thường cần khám lại ngay để có thái độ xử trí kịp thời.
4.2 Xử trí.
- Do tư thế nằm ngửa, thai phụ có thể bị choáng (mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, mệt mỏi) và thai có thể bị suy do tư thế nằm ngửa của mẹ biểu hiện bằng nhịp tim thai chậm, kéo dài có khi tới vài phút. Cần phải thay đổi ngay tư thế nằm của sản phụ (nghiêng trái) và cho mẹ thở oxygen, nếu nhịp tim thai không được cải thiện phải tìm cách lấy thai ra nhanh nhất.
BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, hoặc cán bộ y tế được bổ túc về sản khoa.
1. Chỉ định.
- Tất cả các trường hợp chuyển dạ có tiên lượng đẻ được theo đường âm đạo (kể cả trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc ngôi mông được chỉ định cho đẻ đường âm đạo) đều được theo dõi chuyển dạ trên biểu đồ.
- Khi sản phụ đã được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ thì từ lúc đó trở đi người theo dõi chuyển dạ không phải ghi tình hình diễn biến của họ trong phiếu theo dõi của bệnh án sản khoa, trừ các diễn biến đặc biệt không có chỗ ghi trong biểu đồ mới phải ghi trong bệnh án. Ví dụ sản phụ đột nhiên ra máu ồ ạt, bị ngất xỉu, co giật...
2. Loại trừ.
- Phẫu thuật lấy thai chủ động.
- Những trường hợp cấp cứu sản khoa cần xử trí ngay khi chưa chuyển dạ (do bệnh lý mẹ hoặc thai) hoặc cần kết thúc ngay cuộc chuyển dạ (dọa vỡ tử cung, chảy máu, thai suy cấp...).
- Những trường hợp đến cơ sở y tế cổ tử cung đã mở hết, tiên lượng cuộc đẻ sẽ diễn ra trong ít phút.
3. Thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ.
- Chỉ bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ khi sản phụ đã có chuyển dạ thực sự (thời điểm này có thể khác với thời điểm sản phụ vào viện). Thời điểm bắt đầu ghi đó trên phần thủ tục của biểu đồ phải ghi đúng theo giờ và phút trong ngày nhưng khi theo dõi trên biểu đồ thì giờ đầu tiên theo dõi được làm “tròn số”.
4. Nội dung cần ghi trên biểu đồ chuyển dạ.
4.1. Tiến độ của chuyển dạ.
- Độ mở cổ tử cung.
- Độ xuống và lọt của ngôi thai.
- Cơn co tử cung.
4.2. Tình trạng của thai.
- Nhịp tim thai (đếm trong 1 phút).
- Nước ối: mầu sắc, số lượng.
- Sự chồng khớp (uốn khuôn) của đầu thai nhi.
4.3. Tình trạng của sản phụ.
- Mạch, huyết áp.
- Nhiệt độ.
- Nước tiểu: protein
- Các thuốc đã được sử dụng.
- Lượng dịch đã được bổ sung cho mẹ.
5. Cách ghi các ký hiệu trên biểu đồ chuyển dạ.
5.1. Các ký hiệu dùng để ghi trên biểu đồ chuyển dạ.
- Biểu đồ chuyển dạ bắt đầu được ghi khi sản phụ có chuyển dạ thực sự.
- Ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung được ghi bằng dấu X, nối các điểm ghi trong các lần thăm khám sau đó bằng một đường liền vạch.
- Ký hiệu ghi độ lọt của ngôi thai được ghi bằng dấu O, nối các điểm với nhau bằng đường chấm (không liền vạch).
- Các ký hiệu về nhịp tim thai, mạch, huyết áp của sản phụ giống như cách ghi thông thường (chấm để ghi nhịp tim thai, mạch mẹ và mũi tên hai đầu nhọn ghi 2 số đo huyết áp).
- Các ký hiệu khác như tình trạng ối, độ chồng khớp, cơn co tử cung... theo hướng dẫn của tài liệu đào tạo hoặc trên biểu đồ.
5.2. Pha tiềm tàng.
- Cổ tử cung dưới 3 cm và xóa chưa hết.
- Khi cổ tử cung mở > 3 cm thì phải chuyển ký hiệu ghi độ mở lúc đó sang pha tích cực, nằm trên đường báo động, tương ứng với mức chỉ độ mở của cổ tử cung lúc đó. Cùng với sự chuyển vị trí ghi ký hiệu về cổ tử cung, phải chuyển ô ghi giờ trong ngày đến ô thích hợp với tình trạng cổ tử cung lúc đó và tất cả các ký hiệu ghi nhận về mọi diễn biến khác cũng phải chuyển theo.
5.3. Pha tích cực.
- Cổ tử cung mở từ 3 - 10 cm và xóa hoàn toàn.
- Cổ tử cung đã mở từ 3 cm trở lên thì phải bắt đầu ghi độ mở cổ tử cung ở pha tích cực, trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng. Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở cổ tử cung đã ghi lúc ban đầu.
6. Đọc và xử trí.
6.1. Tại tuyến xã, phường
- Pha tiềm tàng: thông thường không kéo dài quá 8 giờ. Nếu kéo dài trên 8 giờ, tuyến xã cần chuyển tuyến trên để đánh giá và xử trí.
- Pha tích cực: đường mở cổ tử cung phải ở bên trái của đường báo động (mở trên 1 cm/giờ). Nếu đường mở cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động (mở dưới 1cm/giờ) thì tuyến xã phải chuyển lên tuyến trên.
6.2. Tại các tuyến trên.
- Phải tìm nguyên nhân đẻ khó để xử trí.
ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM
Tuyến áp dụng.
Tất cả các tuyến.
Người thực hiện.
Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, cô đỡ thôn bản đã được đào tạo về đỡ đẻ.
1. Định nghĩa.
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn).
2. Chỉ định.
Thai ngôi chỏm, đầu đã lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.
3. Chống chỉ định.
- Thai không có khả năng đẻ được theo đường dưới.
- Ngôi chỏm chưa lọt.
4. Chuẩn bị.
4.1. Phương tiện.
- Bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khăn vô khuẩn.
- Bộ dụng cụ cắt, khâu tầng sinh môn.
- Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu.
- Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa)
- Thông đái.
4.2. Sản phụ.
- Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn.
- Được hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiện khi sắp đẻ. Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì thông tiểu.
- Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín.
- Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn, đùi, trải khăn vô khuẩn.
4.3. Tư thế sản phụ.
- Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân.
5. Các bước tiến hành.
5.1. Nguyên tắc.
- Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đẩy bụng sản phụ.
- Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.
- Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con rạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần can thiệp để lấy thai ra bằng forceps hoặc bằng giác kéo.
- Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn.
5.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ.
5.2.1. Người đỡ đẻ chỉ bắt tay vào đỡ khi có đủ các điều kiện sau:
- Cổ tử cung mở hết.
- Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối).
- Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng.
- Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung.
5.2.2. Các thao tác hầu hết làm trong cơn rặn của sản phụ và cần phải:
- Nhẹ nhàng.
- Giúp cho thai sổ từ từ.
- Kiên nhẫn động viên sản phụ, không thúc ép, giục giã, sốt ruột.
- Nhớ là đỡ đẻ chứ không phải kéo thai.
5.2.3. Các thao tác đỡ đẻ gồm có.
Đỡ đầu
- Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung.
- Nếu cần thì cắt tầng sinh môn ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ, vào lúc tầng sinh môn giãn căng.
- Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài.
- Chỉ hút dịch hoặc lau miệng thai nhi khi nước ối có phân su.
Đỡ vai
- Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được).
- Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ.
Đỡ thân, mông và chi
- Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân, tiêm bắp 10 đv oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong tử cung (xem“Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).
- Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện.
- Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar phút thứ 1 và thứ 5.
6. Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm cùng.
Cách theo dõi đỡ đẻ cơ bản giống như đỡ đẻ ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau:
- Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.
- Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm.
- Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang).
- Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm chẩm vệ
Chú ý:
- Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy cần cắt rộng tầng sinh môn trước khi đỡ đầu thai nhi.
- Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt.
7. Theo dõi và xử lý tai biến.
7.1. Theo dõi.
- Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.
- Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.
- Hạ bàn đẻ nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài.
- Sau khi đỡ đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
- Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.
7.2. Xử trí.
- Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nếu rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: phải hồi sức thai.
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA CHUYỂN DẠ
Tuyến áp dụng.
Mọi trường hợp đẻ đường dưới tại cơ sở y tế từ trung ương đến xã và các trường hợp đẻ tại nhà có nhân viên y tế hỗ trợ.
Người thực hiện.
Bác sĩ, nữ hộ sinh/y sĩ sản nhi, cô đỡ thôn bản đã được đào tạo về đỡ đẻ và xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
1. Chỉ định.
Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.
2. Cách thức tiến hành.
2.1. Tư vấn.
Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế.
2.2. Phương tiện, dụng cụ.
Ngoài các dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau, cần có thêm oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ.
2.3. Qui trình thực hiện.
- Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn trong tử cung không còn thai nào nữa.
- Bước 2: Tiêm bắp oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ 10 đv oxytocin đã chuẩn bị trước.
- Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ dàng hơn (không nên vội vàng cắt rốn ngay).
- Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát.
+ Kiểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt.
+ Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng sản phụ, phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như vậy trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổ trong giai đoạn này, dừng lại 5 phút rồi kéo lại.
+ Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau kéo màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để màng rau ra hết.
+ Xoa nắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co tốt.
- Kiểm tra rau: khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như thường lệ (xem qui trình “Kiểm tra rau”).
- Theo dõi sản phụ sau đẻ: xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung đã co hồi tốt.
2.4. Khó khăn và cách xử trí:
- Kéo dây rốn nhưng bánh rau không bong và không xuống dần trong tử cung: không được kéo giật, không được kéo mạnh, chờ đợi một lát rồi tiếp tục kéo lại. Nếu vẫn không kết quả, chờ cho rau bong tự nhiên rồi đỡ ra. Nếu rau vẫn không bong:
+ Tuyến xã:
· Nếu chảy máu: bóc rau nhân tạo tại chỗ.
· Nếu không chảy máu: chuyển tuyến trên.
+ Tuyến huyện trở lên có thể đặt 1 - 4 viên misoprostol (200 - 800 mcg) ngậm dưới lưỡi, sau 15 phút nếu rau không bong tiến hành bóc rau nhân tạo.
- Trường hợp dây rốn bị đứt trong khi kéo: thực hiện bóc rau nhân tạo (tuyến xã cũng chuyển bệnh viện).
- Sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ mà vẫn chảy máu, tham khảo bài “Chảy máu sau đẻ”.
Bạn đang đọc truyện trên: TruyenTop.Vip