CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN THẬN TIẾT NIỆU I – CHỤP X QUANG THẬN THƯỜNG: 1 – Mục đích: - Xác định những hình ảnh cản quang bất thường nằm ở những vị trí tương ứng trên đường đi của cơ quan tiết niệu. - Thấy được bóng thận qua đó xác định thận to, teo, dị dạng, lạc chỗ. - Xác định bệnh l{ xương khớp và bệnh l{ các cơ quan lân cận khác, có giá trị hình ảnh XQ trên vùng fim chụp. 2 – Tiêu chuẩn fim: - Chiều dọc: DXI đến khớp mu. - Chiều ngang: lấy được 2 cánh chậu. - Tia: thấy rõ các xương sườn cuối, các mỏm ngang cột sống, bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận. 3 – Các đặc điểm cần mô tả: - Vị trí: ngang đốt sống x? xương cùng hay khe khớp nào đó? - Kích thước: kích thước lớn nhất, nhỏ nhất. - Hình dáng: San hô, mỏm vẹt, trái xoan, thuôn dài... - Đường đi: lấy cột sống làm trục, phần ngực trên, thành tiểu khung là phía dưới. - Sỏi niệu quản 1/3 trên: hướng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới. - Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới: hướng từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới. - Sỏi thận: hình mỏm vẹt quay vào trong. - Mật độ: đồng nhất hay không đồng nhất, hay tương đối đồng nhất. - { nghĩa của việc xác định mật độ cản quang: giúp xác định tính chất sỏi và cho biết sỏi đó có thể tán được hay không? - Số lượng: 4 – Kết quả: - Bình thường: Có thể thấy được bóng thận nằm 2 bên cột sống DXII- LIII rốn thận tương ứng LII, sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận trái cao hơn thận phải khoảng 1 - 2cm, thường chỉ thấy rõ bờ dưới thận. - Bệnh lý: - Nếu có hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ DXII- LIII cách cột sống từ 2 – 6 cm thì theo dõi sỏi thận. - Nếu có hình cản quang thuôn hình bầu dục…nằm dọc theo hướng đi niệu quản thì theo dõi sỏi niệu quản. - Nếu hình cản quang có Ô Van nằm trong lòng tiểu khung thì theo dõi sỏi bàng quang. - Ghi chú: nếu trên XQ thấy 1 viên sỏi nằm trong vùng tiểu khung thì có thể phân biệt đấy là sỏi niệu quản hay sỏi BQ bằng cách sau: * Sỏi niệu quản - Lâm sàng: thường có cơn đau quặn thận - XQ: sỏi thuôn dài, nằm chếch từ trên xuống, ngoài vào trong, chụp fim nghiêng thấy sỏi nằm ở phía sau - SA, UIV: thận giãn * Sỏi BQ - Lâm sàng: đái ngắt ngừng - XQ: sỏi thường tròn, nằm ở đáy BQ, fim nghiêng nằm ở phía trước. II - CHỤP UIV ( UROGRAPHIE INTRA VEINEUSE): CHỤP THẬN THUỐC TĨNH MẠCH: 1 – Mục đích: - Đánh giá hình dáng đài bể thận (fim phút thứ 15 sau khi tiêm thuốc) - Xác định chức năng bài tiết của thận từng bên( thận ngấm htuốc tốt hay không). - Xác định vị trí sỏi cản quang và xác định sỏi thận không cản quang. - Đánh giá tình trạng lưu thông đường tiết niệu( fim phút thứ 30 sau thả nén). - Đánh giá hình ảnh bên trong của cây tiết niệu. 2 – Chỉ định: - Sử dụng cho mọi bệnh khi cần xác định 1 trong những kết quả trên kể cả trong chấn thương nếu như bệnh nhân đó không có các chống chỉ định. - Thuốc dùng: Visotrast, Telebrix 350..( tiêm chậm TM 20ml) Chụp UIV chỉ định cho các trường hợp 0,5-1ml /1kg/tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch - Trong suy thận phải dùng liều cao hơn(vì chức năng thận kém), trong chấn thương phải dùng liều cao hơn (vì không được n n). Trước chụp xn ure và creatinin máu. Dùng 1-2 ml dd cản quang Telelabrix\kg-100mlHTN5% truyền tĩnh mạch nhanh trong 15 phút thì chụp,cứ 15 phút chụp 1 lần 3 – Chống chỉ định: - Dị ứng iod: trước khi làm phải thử phản ứng với iod trước: tiêm 0,5 – 1ml thuốc cản quang vào TM xem co phản ứng gì không. - Đang có suy thận mà XN ure > 1g/lit - Khi đang đái máu đại thể. - THA. - Sốt cao. - Bệnh nhân bị mất nước nặng.- Đang mang thai. - U tủy. - Suy tim và suy gan mất bù. 4 – Kỹ thuật: - Chụp UIV chỉ định cho các trường hợp 0,5-1ml /1kg/tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch - Trong suy thận phải dùng liều cao hơn(vì chức năng thận kém), trong chấn thương phải dùng liều cao hơn (vì không được n n). Trước chụp xn ure và creatinin máu. Dùng 1-2 ml dd cản quang Telelabrix\kg-100mlHTN5% truyền tĩnh mạch nhanh(thành dòng) trong 15 phút thì chụp,cứ 15 phút chụp 1 lần - Cứ 15phút thì chụp 1fim. 15phút đầu chụp fim có quả nén ( tác dụng của quả n n là để ngăn không cho thuốc cản quang xuống BQ, thuốc ngám lại ở thận chụp rõ hơn), 30 phút sau chụp fim thứ 2 sau khi đã thả n n để xem sự lưu thông xuống BQ. - Với BN suy thận thì phải chụp nhiều fim: 15’, 30’, 60’. 90’, 180’ vì ngấm thuốc chậm 5 – Kết quả: - Bình thường: Chụp thuốc TM có nén cho thấy rõ các đài bể thận hiện đầy đủ vào phút thứ 30 sau khi tiêm thuốc cản quang. Có 3 nhóm đài lớn, mỗi đài có 3 – 6 đài con hình tam giác đỉnh hướng về rốn thận. Nếu hướng đài trùng hướng chùm tia chụp sẽ tạo nên trên fim hình cản quang tròn. Các đài lớn đổ vào bể thận. Bể thận có hình tam giác, đỉnh hướng xuống dưới, niệu quản chạy dọc hai bên cột sống, đường kính khoảng 3 – 5mm. có chổ đứt đoạn do nhu động, khi xuống đến tiểu khung thì rẽ vào trong đổ vào bàng quang. Nếu không chèn ép thì sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch khoảng 2 phút sẽ có hình ngấm thuốc cản quang của các hốc thận, thuốc được bài tiết ra đường tiết niệu sau khi tiêm thuốc 5 -7 phút, đạt mức cao nhất ở phút thứ 30. sau nén chụp một fim toàn thể để xem lưu thông của đài thận – niệu quản xuống bàng quang. Nếu sau 30 phút mà không thấy thuốc cản quang xuất hiện ở đài bể thận là biểu hiện chức năng bài tiết của thận kém. - Bệnh lý: - Sỏi cản quang: Thận bên có sỏi giảm hoặc mất chức năng thận, giãn phía trên sỏi, ứ đọng thuốc lâu. - U thận; hình ảnh chèn ép đài bể thận, hình ảnh cắt cụt đài thận, biến dạng đài bể thận, hoặc không có hình ảnh vì thận câm. - Thận đa nang: hình ảnh chân nhện trong thận đa nang do các hốc thận bị chèn ép lệch hướng. - Lao thận: Giãn hoặc cắt cụt một nhóm đài, đài thận hẹp và ngắn lại, bể thận teo nhỏ, chít hẹp và giãn đài thận trên chỗ hẹp. Biến dạng niệu quản, biến dạng bàng quang. III - CHỤP UPR ( URETERO PYELOGAPHIE RETROGRADE) CHỤP BỂ THẬN - NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG 1 – Mục đích: - Phát hiện các hẹp tắc niệu quản do sỏi hay do các nguyên nhân khác. - Nhận diện hình đài bể thận niệu quản trong trường hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm. - Đánh giá hình thái đài bể thận - Tìm vị trí thông giữa niệu quản và bạch mạch trong trường hợp đái ra dưỡng chấp. 2 – Chỉ định: - Sỏi niệu quản. - Nghi ngờ có chít hẹp niệu quản. - Nghi ngờ có u nằm trên đường bài tiết nước tiểu. - Đái ra dưỡng chấp. 3 – Chống chỉ định: - Viêm niệu đạo - Viêm bàng quang. - Hẹp niệu đạo. - Chấn thương niệu đạo. IV - CHỤP THẬN THUỐC TĨNH MẠCH LIỀU CAO: 1 – Chỉ định: - Sỏi thận 2 bên mà chụp UIV thận không bài tiết. - Ure máu cao. - Chấn thương thận nghi ngờ có dập vỡ thận. 2 – Kỹ thuật: Visotrast, Telebrix 350 x 40 - 50ml hòa với 100 -150ml HTN đẳng trương truyền TM 10 -15 phút. V - CHỤP THẬN BƠM HƠI SAU PHÚC MẠC. 1 – Mục đích: - Làm hiện hình bóng thận nhờ đối quang âm tính của khí. - Nhận diện hình thể tuyến thượng thận bờ cơ thắt lưng. Chọc kim và điểm sau trực tràng trước xương cùng cụt và bơm khí O2 hoặc không khí đã được tiệt khuẩn , số lượng 300 – 500ml, bơm vào bên nào thì cho BN nằm nghiêng sang bên đó, chụp sau bơm khí 15 – 30 phút. VI - CHỤP NIỆU ĐẠO NGƯỢC DÒNG: 1 – Mục đích: Xác định hình dạng và sự lưu thông của niệu đạo thông qua đó đánh giá bệnh lý của niệu đạo. 2 – Chụp xuôi dòng có UIV là bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu và chọc kim bơm thuốc vào bàng quang. 3 – Chỉ định: - Hẹp niệu đạo. - Rò niệu đạo. - Chấn thương niệu đạo mới không có sốc. - Túi thừa niệu đạo thông niệu đạo với bộ phận khác. 4 – Chống chỉ định: - Sốc chưa ổn định. - Viêm niệu đạo cấp. 5 – Một số hình ảnh bệnh lý: - Dập niệu đạo: niệu đạo vẫn liên tục, thuốc vẫn vào bàng quang, không ngấm thuốc ra xung quanh nhưng niệu đạo không còn mềm mại. - Thủng niệu đạo: niệu đạo không còn liên tục, thuốc một phần vào bàng quang, một phần ngấm ra tổ chức xung quanh. - Đứt niệu đạo: Niệu đạo mất sự liên tục, thuốc không vào được bàng quang và ngấm ra tổ chức xung quanh. - Gập khúc niệu đạo: niệu đạo mất liên tục, thuốc không vào bàng quang mà trào ngược ra ngoài. VII - CHỤP ĐỘNG MẠCH THẬN: 1 – Chỉ định: - Chẩn đoán hẹp động mạch thận. - Chẩn đoán những biến đổ của ĐM thận trong U thận, thận đa nang. - Trong chấn thương thận nghi vỡ, rách nhu mô, rách, đứt ĐM thận. - Đánh giá ĐM thận của người cho trước khiu ghép thận và khả năng hồi phục của thận ghép. PP Seldingher: đưa catheter qua ĐM bẹn vào ĐM chủ bụng, bơm thuốc cản quang làm hiện hình động mạch thận 2 bên. VIII - CHỤP BẠCH MẠCH: 1 – Mục đích: Chẩn đoán các trường hợp rò dưởng chấp. 2 – Kỹ thuật: - Tiêm dưới da Xanh Evan vào vùng mu để làm hiện hình bạch mạch - Bộc lộ bạch mạch. - Bơm thuốc cản quang dầu loại Lipiodol ultra fluide bằng bơm áp lực, chụp fim sau khi bơm thuốc 30 – 60 phút. IX - CHỤP CT SCANNER. Chỉ định: - Các u ở thận và sau fúc mạc u thượng thận, kén thận. - Chấn thương thận. - Lao thận. - Áp xe quang thận. - U bàng quang.