NGỘ ĐỘC BARBITURIQUE VÀ CÁC THUỐC AN THẦN

I. CÁC NHÓM THUỐC

1.Nhóm Barbituric

l  Loại tác dụng nhanh: thiobarbituric

l  Loại tác dụng chậm: oxobarbituric

2.Benzodiazepine: Xanax 0,25mg(ngắn)

                               Tranxene 5mg, 10mg (dài)

                               Lexomil 6mg (trung gian)

3.Hydroxyzine: Atarax 25mg, 100mg

4.Carbamate: Meprobamate 200mg

5.Imidazopyridine: Stilnox 10mg

6.Cyclopyrrolone: Imovane 7,5mg

7.Phenothiazine: Theralene 5mg

                            Noctran 7,5mg

II. ĐẠI CƯƠNG

l  Barbituric là dẫn chất gây ngủ đầu tiên được tổng hợp vào năm 1903 bởi Fischer và Von Mehring.

l  Đến nay có hơn 50 loại barbituric ra đời.

l  Ngộ độc barbituric là vấn đề thời sự vì tính chất nghiêm trọng của nó.

l  Trước kia là loại ngộ độc thường gặp nhất

l  Ngày nay ngộ độc các thuốc bình thản như benzodiazepin lại nổi trội hơn.

l  Tuy có >50 loại song được chia làm 2 loại chính đó là: oxobarbituric và thiobarbituric. oxobarbituric điển hình là phenobarbital có tác dụng chậm.

l  Thiobarbituric tác dụng rất nhanh thường dùng để gây mê.

Chuyển hoá barbituric

l  Barbituric dễ dàng hấp thụ ở môi trường toan, chính vì vậy mà thấm nhanh qua niêm mạc dạ dày, niêm mạc ruột và sau đó phân bổ nhanh chóng toàn cơ thể.

l  Sau khi vào máu được chuyển hoá ở gan do tác dụng của các men có trong gan.

l  Vì vậy những người đã quen dùng barbituric thì liều ngộ độc cao hơn người chưa dùng.

l  Nếu người bị suy gan thì dễ bị ngộ độc hơn.

l  Barbituric tác dụng chậm: thải trừ qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn 25% ngày đầu và 75% trong 48 giờ.

l  Lợi tiểu là một  phương pháp tốt để loại trừ chất độc. Nhưng nó lại tái hấp thu ở ống lượn gần.

l  Nếu nước tiểu kiềm thì làm giảm tái hấp thu, chính vì thế kiềm hoá máu cũng là một biện pháp nhằm thải trừ barbituric qua thận.

l  Barbituric còn thải qua sữa mẹ nên nếu người mẹ sử dụng liều cao thì gây ngáy ngủ cho trẻ .

Độc tính

l  Bacbituric tác động lên hệ thần kinh trung ương cụ thể là lên các ty lạp thể nên làm giảm sự tiêu thụ O2, tăng phát sinh ra nhiệt lượng và axit lactic.

l  Với liều cao, bacbituric  ức chế thần kinh trung ương, ức chế hệ thống lưới và vùng não trung gian làm cho hệ thức tỉnh bị ức chế nên bệnh nhân hôn mê.

l  Ức chế trung tâm vận mạch, hô hấp, các bộ phận nhạy cảm với pH máu, pCO2 và pO2, làm mất phản xạ ho.

l  Độc tính của barbituric gia tăng khi phối hợp với các thuốc làm dịu thần kinh, chlorasin, rượu.

l  Các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng sau khi thuốc đã thải trừ hết.

l  Liều độc của barbituric cao hơn rất nhiều lần liều điều trị.

l  Liều gây tử vong đối với người lớn khoảng 4-8g tuy nhiên còn phụ thuộc từng các nhân.

l  Có những trường hợp tử vong với liều 1g, nhưng cũng có những trường hợp với liều 20g không hề gì.

l  Ở trẻ em liều tử vong là 0,1g/kg. Đôi khi liều 0,1g cũng gây tử vong đối với trẻ nhỏ.

III. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

Ngộ độc bacbituric tác dụng nhanh:

l  Thiopental có thể gây phản xạ co thắt mạnh như co thắt thanh quản, thiệt hầu.

l  Nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở.

l  Thuốc quá hạn thì gây sunfhemoglobin, gây truỵ mạch và suy hô hấp cấp.

Ngộ độc bacbituric chậm

l  Ngộ độc >2g có thể gây hôn mê sâu và tử vong, >6g sẽ gây tử vong nhanh chóng nếu không kịp thời cứu chữa.

l  Những triệu chứng đầu tiên như đi không vững, thất điều, nói lua.

l  Nặng hơn thì có những triệu chứng sau:

l  Hôn mê: Tuỳ theo liều lượng, theo từng cá thể và khả năng chuyển hoá của gan. Hôn mê có thể từ mức độ nhẹ nhất cho đến mức độ nặng nhất.

l  Hôn mê sâu, lúc đó tứ chi mềm nhũn, mất hết phản xạ gân xương, mất phản xạ giác mạc và phản xạ đồng tử đối với ánh sáng.

l  Đồng tử thường giãn và nhãn cầu bất động. Hôn mê sâu thì đồng tử trở nên nhỏ bé. Mất phản xạ ho, phản xạ nuốt. Nếu có tình trạng co cứng kiểu mất não thì phải coi chừng có thiếu oxy tổ chức do tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi.

l  Có thể hạ thân nhiệt hay sốt cao. Song tăng thân nhiệt là đặc trưng cho hôn mê do barbituric ở người lớn tuổi, còn trẻ em không có tăng thân nhiệt.

l  Nôn thường không có vì do ức chế trung tâm nôn.

l  Nếu liều không quá 1g thì hôn mê không hoàn toàn, phản xạ gân xương chỉ giảm, lúc này bệnh nhân còn phản ứng với kích thích đau.

l  Rối loạn hô hấp thường hay gặp. Thở sâu, đều và thở chậm lúc đầu còn về sau khi hôn mê sâu thì thở sò sè với những cơn ngừng thở, đôi khi có nhịp thử Cheyne - Stokes sau đó thở rất nông.

l  Có 2 cơ chế để giải thích các rối loạn này là: Giảm thông khí phế nang nguyên nhân trung ương do ức chế trung tâm hô hấp tại hành tuỷ.

l  Thứ hai là tắc đường hô hấp do tut lưỡi, đờm dãi, mất phản xạ ho, hít phải dịch vị gây hội chứng Mendelson. Đó cũng là nguyên nhân hay gây tử vong. Tủ vong thường do phù phổi hay liệt hô hấp.

l  Rối loạn tuần hoàn: Tê liệt thần kinh trung ương dẫn đến mất trương lực thành mạch nên làm cho huyết áp tụt kẹp. Tình trạng này càng dễ xãy ra khi phối hợp thêm mất nước, tắc mạch phổi do nằm lâu bất động.

l  Bội nhiểm: Do loét mục, viêm phổi do ứ đọng kèm xẹp phổi.

l  Suy thận cấp: Thường là suy thận cấp chức năng do mất nước hay truỵ mạch. Nhưngcũng có khi có suy thận thực tổn là do có tổn thường tiềm tàng trước đó.

l  Dịp phát bệnh: Hôn mê do barbituric là yếu tố thuận lợi cho việc xảy ra tai biến mạch máu não, tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim; còn về sau có thể gây viêm đa dây thần kinh.

IV. CẬN LÂM SÀNG

l  Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu tăng và trung tính tăng ngoài nhiểm trùng có thể còn do toan máu và cô đặc máu.

l  Điện tim cũng có thể thấy biến đổi như kéo dài QT, T (-).

l  Điện não đồ cho thấy rối loạn trầm trọng với hoạt tính điện sinh lý hổn độn có sóng chậm biên độ thấp thậm chí điện não đồ chỉ còn đường thẳng. Đó là chỉ điểm xấu trong tiên lượng.

V. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

l  Đặc tính của hôn mê barbituric là hôn mê im lặng, giảm truơng lực cơ, giảm hay mất phản xạ gân xương, huyết áp tụt, hạ thân nhiệt, đồng tử giãn.

l  Tốt nhất là xác định độc chất: Lấy 2-3 ml nước tiểu cho vào ống nghiệm rồi thêm 1 ml formalin 10% và 4 ml H2SO4 đậm đặc, đun lên nếu thấy có màu cà phê hay màu đường cháy là dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

l  Hôn mê do rượu: Khác là có mùi rượu.

l  Hôn mê do thuốc phiện: Đồng tử như đầu đinh và thở ngắt quảng.

l  Hôn mê do đái tháo đường: Thở sâu , glucose máu cao.

l  Hôn mê do viêm não: sốt, thường có co giật.

VI. TIÊN LƯỢNG

l  Thường là tiên lượng tốt. Tuy nhiên tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, liều lượng, bản chất loại thuốc, cơ địa...

l  Thuốc có tác dụng chậm: khả năng ngộ độc nặng hơn. Thường thì tỉnh sau 24-36h, ít khi sau 48h.

l  Những dấu hiệu cho biết tiên lượng xấu đó là đồng tử co nhỏ và không phản ứng, rối loạn nhịp thở, sốt cao.

l  Nếu điều trị sớm và đúng cách thì dù ngộ độc nặng cũng có thể qua được. Chú ý tính mạng vẫn còn bị đe dọa sau khi thoát khỏi hôn mê đó là  nếu có viêm phổi do sặc hay do ứ trệ. Có thể bị mù.

VII. ĐIỀU TRỊ:

Đảm bảo thông khí

l  Cho bệnh nhân nằm nghiêng an toàn, tốt là nằm ở tư thế Trendelenburg nhẹ, thay đổi tư thế mỗi 2 giờ để tránh xẹp phổi và loét mục. Đặt nội khí quản hút đờm dãi, hô hấp nhân tạo khi có suy hô hấp. Nếu có xẹp phổi thì phải mở khí quản. Làm vệ sinh răng miệng.

ĐIỀU TRỊ: Hạn chế ngộ độc

l  Đặt xông dạ dày, tốt nhất là rữa dạ dày càng sớm thì càng có hiệu qủa và đặc biệt đến sớm trước 2 giờ. Tuy nhiên một số trường hợp do làm vơi dạ dày chậm nên súc dạ dày có thể tiến hành 4-5 giờ kể từ khi uống.

l  Tư thể để súc rữa dạ dày là tư thế nằm nghiêng, đầu thấp. Khi đặt xông và dạ dày thì ngay lập tức hút chất chứa trong dạ dày để xét nghiệm độc chất.

l  Súc rữa dạ dày thực hiện nhiều lần với lượng dịch khác nhau tuỳ lứa tuổi khoảng 50-250ml cho đến khi trong. Dịch súc rữa thường là nước muối sinh lý hay là nước máy thêm ít muối ( 1 g NaCL cho 1 lít nước) để tránh ngộ độc nước nếu súc nhiều lần. Chú ý khi mùa lạnh thì phải dùng nước ấm để súc để tránh hạ thân nhiệt.

l  Cho bệnh nhân uống than hoạt 100g (20g/2 giờ) ngay sau khi súc xong. Có thể cho MgSO4 với liều 0,5g/kg hoà trong 50-200ml nước thì cho kết qủa nhanh hơn. Nếu không có các thuốc trên thì dùng paraphin 2-3ml/kg cũng làm giảm hấp thu thuốc ở ruột.

l                  -Thải độc chất bằng lợi niệu mạnh như Lasix 1-3mg /kg /24 giờ là biện pháp cơ bản để thải chất độc. Có thể sử dụng glucose 10% , manitol 20% với liều 10 ml/kg...Với các biện pháp này thì chỉ trong vòng 24 giờ đã giảm được nồng độ barbituric trong máu xuống 2-3 lần.

l  Chú ý ngộ độc barbituric không có thuốc đối kháng đặc hiệu. Song có thể sử dụng một số kháng sinh lý như fenamin, strichnin, bemegrid. Fenamin cho với liều 1/4 mg/kg, bemegrid 1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 15-20 phút cho đến khi tĩnh. Tổng liều strichnin có lên đến 155mg với cách cho mỗi 1mg lặp lại sau 20-30 phút cho đến khi tĩnh trở lại.

Bảo đảm tuần hoàn

l  Nếu có truỵ mạch thì chống sốc, truyền noradrenalin, plasma, máu...

l  Đặt catheter  tỉnh mạch chuyền dịch ngày có khi 6-8 lit trong đó có glucose, NaCL, bicarbonat 14%0 để kiềm hoá máu.

Lọc ngoài thận

l  Lọc màng bụng, thận nhân tạo nếu có hôm mê sâu, vô niệu. Truỵ mạch thì nên nâng huyết áp rồi lọc màng bụng, nếu huyết áp không lên thì tốt hơn là chạy thận nhân tạo. Một số cơ sở có thể thay máu 2-3 đơn vị máu thì chỉ sau 1-2 giờ có thể giảm được 2/3 số chất độc trong cơ thể.

Chống bội nhiểm nếu có, có thể chống đông bằng Fraxiparin đưới da.

l  Khi nghi ngờ có hội chứng trào ngược thì phải mở khí quản, đặt canun có chèn bóng, thở máy và cho corticoit liều cao.

B. NGỘ ĐỘC THUỐC BÌNH THẢN

l  Các thuốc bình thản: Có nhiều loại khác nhau như Diphenylmethan (hydroxyzin); Benzodiazepin, diazepam, clodiazepoxyt, nitrazepam, xazepam, clordiazepats; Propanediol cacbamat (meprobamat) là thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ thì 70-90% thuốc thải trừ qua thận. Ngoài ra còn có một số chất khác như amphenidon, cloroxazon,phenyraminol....

l  Đặc biệt chú ý đến benzodiazepin có 3 loại:

l  Loại tác dụng kéo dài: clodiazepoxyt, clonazepam, clorazepate, flurazepam, và quazepam.

l  Loại tác dụng ngắn: alprazolam, flunitrazepam, lorazepam, và oxazepam.

l  Loại tác dụng siêu ngắn như estazolam, midazolam, temazepam, và triazolam.

l  Liều độc từ vài centigram đến vài gam. Liều thấp gây ngủ, chóng co giật, kháng cholinesterase (Valium).

1.Triệu chứng

l  Triệu chứng ở mức độ khác nhau tuỳ theo liều luợng, cơ địa người bệnh và thường xuất hiện trong vòng 30 phút.

l  Ban đầu thuờng lơ mơ, có khi như say, giảm trương lực cơ, phản xạ gân xương giảm. Hạ huyết áp.

l  Sau đó nằm yên, không dãy dụa, hôn mê, đồng tử giãn, thân nhiệt hạ, biên độ hô hấp giảm. Trong ngộ độc benzodiazepin nếu đồng tử co nhỏ là lúc không đáp ứng với naloxone.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

l  Đặc tính của hôn mê do thuốc bình thản là hôn mê im lặng, giảm truơng lực cơ, giảm hay mất phản xạ gân xương, huyết áp tụt, hạ thân nhiệt, đồng tử giãn. Tốt nhất là xác định độc chất trong máu.

Chẩn đoán phân biệt

l  Hôn mê do rượu: Khác là có mùi rượu.

l  Hôn mê do thuốc phiện: Đồng tử như đầu đinh và thở ngắt quảng.

l  Hôn mê do đái tháo đường: Thở sâu , glucose máu cao.

l  Hôn mê do viêm não: Có sốt, thường có co giật.

3. Xử trí

l  Xử trí như ngộ độc bacbituric: loại trừ chất độc, duy trì chức năng sống...

l  Sử dụng Flumazenil (Anecxate) là thuốc đối  kháng tranh chấp thụ thể benzodiazepin với liều 0,2-0,3-0,5 mg tĩnh mạch mỗi một phút cho đến khi có hiệu quả. Tổng liều là 3-5 mg .