chuyendelongnguc
Vết thương mạch máu.
I. Đại cương
1. Vết thương mạch máu là 1 trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp kể cả trong thời bình và thời chiến. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí còn nhiều sai sót đáng tiếc, nhất là về chẩn đoán, vì vật kết quả điều trị không tốt.
2. Kết quả điều trị của tổn thương mạch máu phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện, sau đó là việc hồi sức, và cuối cùng mới là phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm mọi cách để chẩn đoán: Siêu âm doppler, chụp mạch, mổ thăm dò.
3. Trước đây đại đa số các tổn thương mạch máu đều là thắt, hiện nay đa số là khâu phục hồi lưu thông mạch máu. Kết quả khả quan hơn do: kĩ thuật mổ, phẫu thuật viên và phương tiện tốt, vận chuyển nhanh, sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng ngay sau khi sơ cứu.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) bao gồm 3 lớp:
1) Lớp nội mạc: trong cùng, bao gồm các liên bào lát, có tác dụng ngăn tiểu cầu bám vào thành mạch. Vì các liên bào lát nên rất dễ nát và bong ra khỏi lớp giữa.
2) Lớp giữa: là lớp cơ nhẵn, cơ này co theo hai hướng: hướng chu vi và hướng theo trục.
3) Lớp vỏ ngoài: là lớp mô liên kết, có dây thần kinh giao cảm. Lớp này khó bị thương tổn hơn.
2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp:
1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật sắc nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn, khu trú. Ngoài ra còn do gãy xương chọc vào, đụng dập, thương tổn lúc này dập nát rộng hơn.
2) Trong thời chiến chủ yếu do hoả khí (đạn, mảnh). Có 2 loại: loại có tốc độ thấp (dưới 1000m/s) như kiểu súng săn, và loại có tốc độ cao (trên 1000m/s) như M16 hay AK 47. Loại có tốc độ cao gây thương tổn rộng hơn ta tưởng do hiện tượng “lỗ hổng” ngay sau viên đạn xuyên qua (cavitation).
3) Vết thương đứt đôi và mất đoạn:
- Cả chu vi mạch bị đứt, 2 đầu co lại theo 2 chiều : đầu lòng mạch co lại làm cho máu cục dễ hình thành, tự cầm máu dễ dàng hơn, và 2 đầu mạch đứt xa nhau hơn nên khó tìm khi mổ.
4) Vết thương bên hoặc xuyên qua: chu vi mạch không bịt kín hoàn toàn, lớp cơ co lại theo chiều chu vi làm vết thương miệng vết thương to rộng, khó tự cầm máu.Trường hợp vết thương xuyên qua động mạch và tĩnh mạch tạo ra 1 dòng máu từ động mạch sang tĩnh mạch.
5) Tổn thương lớp nội mạc: thường gặp trong chấn thương kín, chỉ lớp nội mạc bị dập nát, bong ra gây máu cục bịt kín lòng mạch. Khối máu cục này ngày càng dài ra theo dòng máu, có thể bị đứt đoạn, trôi xuống dưới gây tắc mạch ở xa.
6) Co thắt mạch: chỉ xảy ra trong 1 thời gian ngắn, hiếm gặp.
III. Các hình thái lâm sàng:
1. Vết thương mạch máu chảy thành tia:
1) Thực tế không phải là hay gặp, thường chỉ gặp ở mạch máu nằm ngay dưới da và thường do vật sắc nhọn đâm vào.
2) Việc chẩn đoán dễ dàng, quan trọng là sơ cứu cầm máu lại.
2. Vết thương thấm đẫm máu:
1) Do tĩnh mạch bị tổn thương.
2) Do các mô xung quanh dầy và dập nát nên máu không thể chảy thành tia.
3. Vết thương không có chảy máu: do máu cục hình thành, do các mô xung quanh ngăn lại và do sơ cứu mà vết thương mạch máu đã được cầm lại. Có thể gặp 3 hoàn cảnh:
1) Khối máu tụ dưới da: Khối máu tụ căng cứng, do lớp cận xung quanh bọc lại, gây chèn ép tĩnh mạch làm cho chi ở phía bên ngoài tím lại. Hoặc khối máu tụ đập, dãn nở và to nhanh chóng (ít gặp).
2) Vết thương khô:
- Bề ngoài chỉ là vết thương phần mềm, dễ bỏ sót. Nếu khám sẽ thấy hội chứng thiếu máu ngoại biên: mạch giảm hoặc mất, da lạnh nhợt, vận động và cảm giác giảm, mất. Đây là một hội chứng rất có giá trị để Chẩn đoán có hay không chấn thương mạch máu. Một khi phát hiện, cần phải nghĩ ngay đến thương tổn mạch máu và tìm mọi cách để xử trí ngay.
3) Chấn thương kín: Do các đầu xương gãy chọc vào hoặc do chèn ép, đụng dập từ ngoài vào. Bên ngoài không thấy có vết thương, cần phải phát hiện hội chứng thiếu máu ngoại biên. Đặc biệt là phải phát hiện hội chứng khoang (cẳng chân) và thương tổn mạch máu do gãy mâm chày.
- Hội chứng khoang:…
4. Tổn thương mạch máu do các thủ thuật thăm dò, can thiệp gây nên.
IV. Diễn biến của tổn thương mạch máu: Nhiều khi bệnh nhân đến không chỉ với những hình thái lâm sàng trên mà với những triệu chứng do sơ cứu và xử trí không đúng của tuyến trước. Do vậy cần đánh giá đúng tình trạng của bệnh nhân cũng như tình trạng của mạch máu.
1. Tình trạng nặng của vết thương mạch máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố.
1) Những tổn thương phối hợp:
- Tổn thương tại chỗ: phần mềm, thần kinh, xương…
- Tổn thương toàn thân: thương tổn ở các nơi khác.
2) Khối lượng máu mất: Kích thước mạch máu. Vị trí mạch máu: ở nông gần da hay ở trong sâu. Việc sơ cứu cầm máu và hồi sức.
3) Thời gian xử trí: Quan trọng, ảnh hưởng lớn đến kết quả cũng như tính mạng bệnh nhân.
- Xử trí càng sớm, chi tổn thương càng dễ được bảo tồn, càng ít ảnh hưởng đến tính mạng. Can thiệp càng sớm, chi bị thương tổn càng dễ được bảo tồn, để muộn thì nhiều khi không những không cứu được chi mà còn mất cả tính mạng.
2. Những nguyên nhân gây tử vong:
1) Shock mất máu.
2) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, hoại tử sinh hơi.
3) Những tai biến khi phục hồi dòng máu: thả garo và thả clamp mạch sau khi khâu nối mạch. Những động tác này làm tụt đột ngột khối lượng tuần hoàn do máu chảy xuống vùng dưới tổn thương, vùng này coi như rỗng trong suốt thời gian trước khi phục hồi, mặt khác các mạch vùng này lại giãn nở do thiếu oxy, giải phóng một lượng lớn các sản phẩm chuyển hoá yếm khí vào hệ tuần hoàn gây ngộ độc, truỵ tim mạch, mất máu do chảy máu từ chỗ khâu hoặc từ các mô dập nát. Suy thận cấp có thể gây vô niệu do thiếu oxy thận và do các sản phẩm chuyển hóa yếm khí gây nên. Cũng chính vì vậy mà cần cân nhắc giữa bảo tồn và cắt cụt chi khi đã thiếu máu trong một thời gian dài.
3. Tổn thương tại chỗ chi tương ứng có thể có những hậu quả nghiêm trọng: từ hoại tử, mất cơ năng, cho đến di chứng tổn thương.
1) Hoại tử chi do thiếu máu phải cắt cụt. Có nhiều yếu tố tác động:
- Vùng giải phẫu nguy hiểm: động mạch khoeo có tỉ lệ cắt cụt cao gấp 5 lần so với các động mạch khác.
- Tổn thương tại chỗ phối hợp nghiêm trọng: ngoài thương tổn động mạch còn có những thương tổn khác như: tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm. Những thương tổn này nhiều khi quyết định chi bảo tồn còn khả năng sống nữa hay không.
- Thời gian can thiệp: càng lâu sau khi bị tổn thương thì khả năng cắt cụt càng lớn.
- Tình trạng nhiễm khuẩn: vết thương do hoả khí ngóc ngách dị vật nhiều kết quả kém hơn vết thương do dao đâm.
- Hồi sức trong thời gian sau khi bị tổn thương: vết thương mạch máu gây chảy máu càng làm tăng tình trạng thiếu máu , thiếu O2 ở gần chi tương ứng.
2) Mất cơ năng chi: Do động mạch thương tổn bị tắc hay hẹp, chi không hoại tử nhưng cơ năng giảm sút do thiếu máu. Phía tĩnh mạch có thể bị cản trở gây ứ trệ làm cho chi bị phù, rối loạn dinh dưỡng.
3) Di chứng của vết thương mạch máu:
- Phồng động mạch: Lúc đầu là khối máu tụ thông với động mạch rồi dần dần hình thành một túi phồng. Đây là giả phồng vì lót túi phồng không phải là nội mạc mà là lớp cơ của động mạch.
- Thông động mạch - tĩnh mạch: có thể hình thành ngay kỳ đầu do vết thương đâm xuyên, hoặc do túi phồng động mạch vỡ vào tĩnh mạch tạo thành dòng máu chảy từ động mạch vào tĩnh mạch gây nên những rối loạn dinh dưỡng phía ngoại vi đồng thời tăng gánh tim phải. Tim trái làm bù do mất máu sang phải vì lỗ thông.
V. Cận lâm sàng: Thông thường lâm sàng đã đủ để Chẩn đoán xác định có thương tổn mạch máu hay không, trong trường hợp nghi ngờ, nếu có điều kiện, trước khi mổ thăm dò, cần làm các xét nghiệm sau:
1. Siêu âm doppler: dùng đầu dò siêu âm phát hiện những thay đổi về cường độ dòng chảy và xác định vị trí tổn thương.
2. Chụp động mạch: chọc kim trực tiếp hoặc luồn kim từ xa để đưa ống thông từ phía trên tổn thương, bơm thuốc cản quang sẽ thấy các hình ảnh: thuốc cản quang tràn ra ngaoif lòng mạch, lòng mạch thu nhỏ lại cùng với xuất hiện các nhánh bên, hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch hay hình ảnh thuốc sang tĩnh mạch.
VI. Xử trí:
1. Sơ cứu:
1) Mục đích: cầm máu tạm thời.
2) Phương pháp:
a. Băng ép vòng quanh chi.
b. Nhét mèche vào sâu trong vết thương để cầm máu. Chú ý thời gian đặt càng ngắn càng tốt (nghĩa là sớm chuyển bệnh nhân đi điều trị thực thụ) do nhét mèche làm tăng khả năng nhiễm khuẩn.
c. Garo:
- Chỉ định:
+ Khi các biện pháp trên không kết quả.
+ Mỏm cụt.
+ Chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn.
+ Chờ mổ, thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2 h.
- Nếu có điều kiện, có thể cầm máu tạm thời bằng cách đút 1 sonde Foley vào lòng mạch, bơm căng quả bóng. Nếu tốt hơn dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng nối giữa đầu trên và đầu dưới để bảo đảm nuôi dưỡng chi trong khi chờ đợi điều trị thực thụ.
- Trong khi vận chuyển bệnh nhân hoặc chờ mổ, tốt nhất là hồi sức để giữ huyết áp, kháng sinh để chống nhiễm khuẩn, Heparin để chống máu cục tiếp tục hình thành.
2. Điều trị thực thụ:
a. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu là mục đích tối đa. Chỉ thắt mạch khi không đủ chuyên môn và phương tiện. Sau khi thắt đương nhiên có nguy cơ hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng. Có nhiều cách:
- Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc.
- Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa.
- Vá vết thương bên, khâu vết thương bên: thường dùng tĩnh mạch tự thân để ghép, ít khi dùng đoạn mạch nhân tạo.
b. Hồi sức: tốt nhất là truyền máu, khi không có điều kiện mới dùng các dịch thay thế máu, giữ được huyết áp sẽ bảo vệ tốt hơn đoạn chi bị tổn thương.
c. Chống nhiễm khuẩn:
- Trước hết là cắt lọc sạch vết thương: Lấy hết dị vật, loại bỏ hết khối máu tụ, cắt lọc hết mô dập nát, cầm máu tốt. Phải cắt lọc cho tốt rồi mới đặt vấn đề khâu phục hồi dòng máu, nếu không chắc chắn sẽ thất bại.
- Kháng sinh chỉ là giải pháp hỗ trợ.
d. Xử trí các tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp sẽ làm nặng nề và phức tạp hơn cho vết thương mạch máu, nhiều khi chính những tổn thương phối hợp này là yếu tố quyết định chính dẫn đến loại bỏ chi. Đối với gãy xương nên dùng nẹp và đinh bất động ngoài ổ gãy để tránh dị vật vùng vết thương. Đối với thần kinh nên khâu nối sau 1 vài tháng nếu không có điều kiện kỹ thuật.Với vết thương tĩnh mạch lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn…) cần phải khâu phục hồi lưu thông mới đảm bảo miệng nối động mạch được tốt.
e. Mở cân: để làm giảm tình trạng thiếu O2 phía dưới chi bị tổn thương. Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân đến muộn.
- Shock, hạ huyết áp kéo dài.
- Hội chứng khoang: Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ cứng, áp lực khoang cao trên 30mmHg.
- Vết thương vùng khoeo.
- Dập nát phần mềm nhiều.
- Tổn thương tĩnh mạch nặng nề.
- Động mạch đã được thắt.
3. Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần pahỉ nhận định cho đúng trước khi quyết định khâu phục hồi lưu thông dòng máu, nếu không sẽ làm nghiêm trọng hơn đến tính mạng bệnh nhân hoặc cuối cùng vẫn là cắt cụt chi. Trong những trường hợp sau cần chỉ định cắt cụt thì đầu:
1) Shock nặng dễ dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.
2) Vết thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng…
3) Vết thương tại chỗ nặng: vết thương tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm (cơ dập nát nhiều), mất da lớn.
4) Garo đã quá 5h: thông thường đẻ garo quá 2 h đã gây những bất thường của chi.
5) Thiếu máu không hồi phục: xuất hiện các nốt phỏng ở da, cơ căng đau, giảm (mất) vận động, cảm giác.
VII. Theo dõi sau mổ:
1. Chảy máu: có thể có 2 thời gian khác nhau:
- Trong khoảng 24 – 48h giờ đầu: do sai sót về kĩ thuật: miệng nối quá căng, cố định xương không tốt, chảy máu miệng nối.
- Chảy máu thứ phát sau hơn 7 ngày: Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn gây miệng nối.
2. Thiếu máu: do miệng nối bị tắc 1 phần hay hoàn toàn: thường là cục máu đông hình thành ngay tại miệng nối. Do kĩ thuật nối không tốt, không cắt bỏ hết tổn thương của thành mạch trước khi khâu nối. Cần phát hiện sớm để tránh biến chứng hoại tử.
3. Phù: Sau khi phục hồi lưu thông, chi bị phù. Có 2 yếu tố gây ra:
- Tổn thương tĩnh mạch kèm theo không được xử trí (thắt) hoặc khâu nối lại nhưng tắc.
- Thời gian can thiệp muộn, tình trạng thiếu O2 nặng, shock kéo dài.
Vết thương ngực hở
I. Đại cương
1. Vết thương ngực hở là những vết thương làm thủng lá thành màng phổi, làm cho khoang màng phổi thông với môi trường bên ngoài.
2. Vết thương ngực hở là loại vết thương thường gặp trong cấp cứu cả ở thời bình và thời chiến và là vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
3. Vết thương ngực hở là 1 cấp cứu nặng đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới mong cứu sống được bệnh nhân, trong đó sơ cứu đóng vai trò quan trọng.
4. Cần phục hồi nhanh chóng thăng bằng sinh lí hô hấp và tuần hoàn sau đó mới đặt vấn đề phục hồi giải phẫu. Chỉ định mở ngực là rất hạn chế và cần phải có điều kiện và kinh nghiệm nhất định.
5. Phân loại:
1) Theo nguyên nhân:
- Vết thương do hoả khí.
- Vết thương do vật sắc nhọn đâm vào.
2) Theo vị trí:
- Tại thành ngực.
- Từ bụng, cổ, nách lên.
3) Vết thương chột, vết thương xuyên.
4) Vết thương đã bít, vết thương còn đang hở.
6. Trong vết thương ngực hở, phổi là tạng hay bị tổn thương nhất, ngoài ra còn tổn thương các mạch máu lớn, tim, thực quản.
II. Các hình thái lâm sàng của vết thương ngực hở:
1. Vết thương ngực hở đơn thuần (vết thương phổi – màng phổi).
1) Vết thương còn đang hở: Khoang màng phổi còn thông với môi trường bên ngoài. Đây là loại vết thương rộng, mất nhiều tổ chức và thường do hoả khí. Thường bệnh nhân đến ngay, chưa kịp sơ cứu.
a. Lâm sàng: Nổi bật lên là những triệu chứng khó thở và shock (do rối loạn hô hấp, mất máu, đau phản xạ) có thể tử vong nếu không kịp cấp cứu.
- Toàn thân:
+ Tím tái, hốt hoảng, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở dữ dội.
+ Vã mồ hôi, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
- Cơ năng:
+ Đau chói ngực.
+ Ho khạc đờm lẫn máu.
- Thực thể:
+ Lỗ vết thương toác rộng, có tiếng phì phò, bọt khí máu bắn ra mỗi khi thở.
cổ bạnh, tràn khí dưới da.
+ Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, mất, rung thanh giảm, gõ vang. dấu hiệu ứ đọng: khò khè, ral ẩm, nổ.
- Có thể có biến chứng:
+ Tắc nghẽn hô hấp do hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư dẫn đến suy hô hấp cấp, truỵ mạch, thiếu O2, tử vong.
+ Mủ màng phổi: 39%.
b. Sinh lí bệnh: Vết thương ngực hở Þ Mất áp lực âm trong khoang màng phổi Þ Hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư. Khi thở ra, không khí một phần ra ngoài, một phần sang bên phổi bị thương, trung thất sang bên bị thương làm cho không khí từ khoang màng phổi qua vết thương ra ngoài. Lúc thở vào, hiện tượng ngược lại. Hai hội chứng này gây thiếu oxy nghiêm trọng vì không khí hít vào lại có một phần là không khí cặn của lần thở trước từ phổi bên bị thương sang, phổi đáng lẽ phải nở lên thì do trung thất bị hút sang làm cho nở kém, quả tim lắc lư làm cho máu từ tĩnh mạch chủ khó về tim. Do thiếu oxy mà bệnh nhân thở nhanh hơn, càng nhanh thì rối loạn càng nhiều. Vì thế nếu không sơ cứu kịp thời, bệnh nhân rất dễ chết.
c. Cận lâm sàng sau khi đã sơ cứu:
- Xquang: hình ảnh tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi: Nhu mô phổi co rúm lại, ở trên sáng mất vân phổi, ở dưới mờ do có máu. Đôi khi có thể thấy dị vật (vết thương hoả khí).
- Xét nghiệm: Hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, pO2, pCO2, pH.
2) Vết thương đã được bịt kín:
- Do: vết thương nhỏ + thành ngực dày, hoặc do bệnh nhân đã được sơ cứu.
- Lâm sàng:
+ Toàn thân: nhìn chung nhẹ hơn thể trên. bệnh nhân thường không chóng nặng và các dấu hiệu cũng ít cấp cứu hơn. Bệnh nhân có 2 hội chứng tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi, có thể có thiếu máu.
+ Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho ra máu, tràn khí dưới da.
+ Thực thể: vết thương đã được bịt kín (khâu kín), không thấy phì phò. Có hội chứng tràn khí màng phổi,tràn máu màng phổi.
- Cận lâm sàng: Xquang, Xét nghiệm
- Biến chứng:
+ Tắc nghẽn đường hô hấp, gây suy hô hấp cấp, thiếu O2 máu.
+ Máu màng phổi đông làm hình thành ổ cặn màng phổi, dày dính màng phổi, mủ màng phổi, phải mổ tách lớp vỏ màng phổi.
3) Vết thương tràn khí màng phổi van: tràn khí màng phổi dưới áp lực.
- Đây là 1 trường hợp tối cấp phải xử trí kịp thời mới tránh được tử vong.
- Đặc điểm của loại này là có hiện tượng tạo van tại vết thương, không khí vào màng phổi được mà không ra được. Vì vậy không khí vào khoang màng phổi ngày càng nhiều làm cho phổi co rúm lại không nở lên được, trung thất bị đẩy sang bên đối diện gây nguy cơ xẹp phổi cho cả bên lành, suy hô hấp rất nhanh.
- Lâm sàng:
+ Tình trạng rất nặng, dấu hiệu nổi bật là tình trạng khó thở dữ dội ngày càng tăng lên nhanh chóng.
+ Tím tái, choáng, cánh mũi phập phồng.
+ Ngực căng to, gõ vang, tim bị lệch hẳn sang bên đối diện, rì rào phế nang giảm, mất.
+ Có thể: tràn khí dưới da, tràn khí trung thất: tĩnh mạch cổ nổi to, sờ lép bép ở mỏm trên xương ức.
- Cận lâm sàng: sau sơ cứu: Xquang: thường tràn khí màng phổi toàn bộ, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, có thể tràn khí màng phổi trung thất.
- Hậu quả: tử vong nhanh do suy hô hấp.
2. Vết thương ngực hở kèm vết thương tim, màng tim.
1) Chẩn đoán:
- Vết thương có thể ở trước tim hoặc ở xa.
- Hội chứng mất máu cấp: do máu từ vết thương tim có thể chảy vào khoang màng phổi, qua vết thương ngực chảy ra ngoài.
- Hội chứng chèn ép tim cấp do vết thương ngực hở đã được bít lại.
- Xquang: Bóng tim mờ, bờ tim nét.
- Siêu âm: Dịch khoang màng phổi.
- Điện tâm đồ: điện thế ngoại biên giảm.
3. Vết thương khí, phế quản gốc (thường kèm theo vết thương mạch máu): phần chấn thương ngực.
4. Vết thương thực quản (thường kèm vết thương tim, mạch máu, cột sống): rất nặng: phần chấn thương ngực.
5. Vết thương mạch máu: phần chấn thương ngực.
6. Vết thương ngực bụng:
1) Là loại vết thương xuyên từ ngực xuống bụng (hoặc ngược lại làm rách cơ hoành).
2) Tuỳ vị trí của vết thương mà ta có những chú ý sau:
- Vết thương có cả lỗ vào và lỗ ra:dễ chẩn đoán.
- Vết thương ngực từ xương sườn 4 trở xuống: cần lưu ý xem có vết thương ngực bụng không.
- Vết thương từ bụng kèm triệu chứng ngực hoặc ngược lại cần lưu ý vết thương ngực bụng.
- Đặc điểm: cơ hoành bị thủng làm thông thương giữa lồng ngực và ổ bụng: tạng trong ổ bụng bị tổn thương , máu và dịch trong ổ bụng bị huyts lên khoang màng phổi. Nếu rách to các tạng trong ổ bụng có thể chui lên ngực: tổn thương và những rối loạn gây ra phức tạp hơn: mở ngực cấp cứu.
3) Lâm sàng: Ngoài các triệu chứng của vết thương ngực còn có các dấu hiệu của bụng tuỳ theo tổn thương:
- Hội chứng chảy máu trong: Do tổn thương tạng đặc (gan, lách, tuỵ), mạch máu (mạch mạc treo, tĩnh mạch gan).
+ Nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
+ Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp.
- Hội chứng viêm phúc mạc: Do tổn thương tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại tràng.
+ Đau bụng, bụng chướng, cảm ứng thành bụng (+).
+ Xquang: liềm hơi.
- Hội chứng tắc ruột: thoát vị (dạ dày, ruột) qua cơ hoành: Nấc, nôn. Khó thở, cứng bụng. Sôi bụng trên ngực. Xquang ngực thấy mức nước hơi.
- Đôi khi chỉ có vết thương ở cơ hoành mà không có tổn thương các tạng trong ổ bụng: dễ bỏ sót dẫn đến thoát vị.
III. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
1) Phục hồi sớm những rối loạn hô hấp và tuần hoàn.
2) Hồi sức đóng vai trò quan trọng, có khi là quyết định. Chủ yếu là bảo đảm hô hấp, bồi phụ tuần hoàn.
3) Phẫu thuật đóng vai trò thứ yếu. Phần lớn các chỉ định mở ngực cấp cứu là sau khi đã theo dõi diễn biến 1 thời gian.
2. Cụ thể:
1) Sơ cứu:
- Bịt kín vết thương đang hở bằng băng, khâu hoặc nút Depage.
- Chọc khoang màng phổi tháo hơi ngay nếu tràn khí màng phổi dưới áp lực bằng van Heimlick tự tạo. Chọc hút khoang màng phổi dẫn lưu đơn thuần.
- Làm lưu thông đường hô hấp nếu bị tắc.
- Chống shock: truyền máu hoặc chất thay thế, trợ tim, lập đường truyền tĩnh mạch trung ương để theo dõi kết quả hồi sức.
- Chống nhiễm khuẩn, uốn ván.
- Giảm đau: thuốc giảm đau nhẹ, phong bế dây thần kinh liên sườn, giao cảm cổ để bệnh nhân dễ thở, dễ ho, khạc được đờm.
- Vận chuyển sớm tới nơi điều trị thực thụ..
2) Điều trị thực thụ:
- Mục đích :
+ Giải phóng khoang màng phổi.
+ Lập lại áp lực âm khoang màng phổi.
+ Làm cho phổi nở tốt.
- Cụ thể:
+ Vết thương hở: mổ ngay, cắt lọc, khâu kín vết thương. Chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi.
+ Vết thương đã kín: phần lớn bảo tồn: chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi.
+ Vết thương có van: mổ cắt lọc và khâu kín, dẫn lưu. khoang màng phổi. Van trong: dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục.
+ Các thương tổn khác đi kèm: xử trí như chấn thương ngực kín.
Tổn thương các tạng trong chấn thương ngực.
I. Thương tổn khoang màng phổi:
1. Tràn máu màng phổi:
1) Là biến chứng hay gặp trong chấn thương ngực. Máu chảy vào khoang màng phổi từ 3 nguồn: phổi, thành ngực, mạch máu trung thất.
2) Xquang tư thế đứng: mờ đáy phổi. Nếu bệnh nhân chụp tư thế nằm, hình ảnh tràn máu không còn điển hình nữa nên rất dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán sai.
3) Diễn biến: Nếu tràn máu ít thì lượng máu này sẽ tự tiêu, ít để lại di chứng. Nếu tràn máu nhiều sẽ gây dày dính màng phổi, mủ màng phổi, máu cục màng phổi nếu máu tự cầm, có thể tử vong nếu máu không cầm.
4) Xử trí:
- Trên nguyên tắc, ngay sau khi Chẩn đoán là tràn máu màng phổi, phải hút triệt để và không được gây bội nhiễm. Hút triệt để là hút hết và liên tục. Do đó tốt nhất là đặt ống dẫn lưu màng phổi rồi lắp vào hệ thống hút liên tục. Chọc hút khoang màng phổi bằng kim chỉ khi không có điều kiện về phương tiện và người theo dõi.
- Do hút triệt để mà khoang màng phổi được lập lại như sinh lí bình thường, nghĩa là khoang trở thành ảo, áp lực âm. Phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng với lá thành, nơi nhu mô phổi bị thương tổn sẽ dính với lá thành, bịt kín mà không chảy máu nữa. Sau khi đặt ống dẫn lưu, theo dõi nếu lượng máu ngày càng giảm, phổi nở lên thì điều trị bảo tồn thành công.
- Theo dõi nếu lượng máu không giảm, phổi không nở: mở ngực cấp cứu.
2. Tràn khí màng phổi:
1) Nguồn: Từ vết thương ngực hở hoặc từ nhu mô phổi xì vào.
2) Lâm sàng:
- Rì rào phế nang giảm.
- Rung thanh tăng.
- Gõ trong.
3) Diễn biến: Nếu tràn khí màng phổi ít thì tự khỏi sau vài ngày. Nếu tràn khí màng phổi dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi ngày càng nhiều sau mỗi lần thở, áp lực trong khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy trung thất sang bên đối diện, ép phổi bên lành gây khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở, tử vong nếu không sơ cứu kịp thời.
4) Xquang: Phổi sáng. Bóng mờ màng phổi. Dấu hiệu “ đẩy”: trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.
5) Xử trí:
- Sơ cứu:
+ Hút đờm dãi, đảm bảo lưu thông đường hô hấp.
+ Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Dùng van Heimlick lúc vận chuyển hay dùng 1 kim tiêm to đầu buộc găng cao su đã cắt 1 đường, chọc vào khoang liên sườn 2, 3 đường giữa xương đòn.
- Hút triệt để, hút làm sao cho hết khí trong khoang màng phổi, nghĩa là lưu lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí xì vào, nên phổi nở ra, 2 lá màng phổi dán vào nhau để bịt kín chỗ không khí xì vào. Phổi nở lên còn phụ thuộc vào đường thở có thông không: nếu bị tắc do đờm dãi thì phổi xẹp dù có tăng áp lực hút dẫn lưu. Vì vậy phải luôn luôn đảm bảo lưu thông dường hô hấp bằng cách hút đờm dãi.
- Trường hợp phổi không nở lên được: thường do nhu mô phổi bị dập nát nhiều thì phải mở ngực cấp cứu.
II. Thương tổn nhu mô phổi:
1. Xẹp phổi:
1) Là 1 biến chứng hay gặp sau chấn thương. Là tình trạng đường phế quản tương ứng bị tắc do nhiều nguyên nhân: tăng tiết đờm dãi, máu và dị vật đọng trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm do đau quá. Vì vậy giảm đau đóng vai trò quan trọng.
2) Xquang: dấu hiệu “co”: trung thất bị kéo sang (đánh giá trên bóng khí quản so với cột sống), cơ hoành bị kéo lên, các khoang liên sườn nhỏ lại, các xương sườn xuôi hơn. Cần chẩn đoán phân biệt với tràn khí màng phổi: dấu hiệu “đẩy”: trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống dưới, các khoang liên sườn giãn rộng, nhìn rõ đường ranh rới trong khoang màng phổi.
3) Xử trí:
- Giảm đau sau chấn thương lồng ngực là chủ yếu để phòng biến chứng này.
- Khi xẹp phổi: Phải tìm mọi cách kích thích ho để dễ tống đờm dãi ra ngoài: thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho. Nếu không đỡ mới bắt buộc phải soi hút phế quản.
2. Vỡ phổi:
1) Vỡ nông: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi ít, có thể tự khỏi.
2) Vỡ sâu: tràn máu màng phổi nặng, tràn khí màng phổi dưới áp lực: xử trí cắt bỏ thuỳ phổi tổn thương.
3. Chảy máu nhu mô phổi:
1) Lan toả, nhiều mạch bị tổn thương , có thể 2 bên phổi.
2) Thành khối lớn à tự tiêu à sẹo nhỏ à nang giả, ap xe hoá…
III. Vỡ phế quản.
1. Đại cương:
- Nguyên nhân thường do tai nạn xe cộ với tốc độ cao, chấn thương kín vào vùng ngực và thanh quản đóng kín
- Vết thương: . Phần lớn các trường hợp là vỡ ở gần chỗ phân chia khí phế quản, thương tổn có thể là vỡ 1 phần (phần màng) hay đứt hoàn toàn phế quản:
+ Vỡ khí phế quản gốc.
+ Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ.
- Khoảng 30% các trường hợp chết trước khi vào viện. Việc Chẩn đoán thương tổn này cũng rất khó do đó ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị do di chứng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng.
4. Triệu chứng lâm sàng:
- Chấn thương kín mạnh vùng trên lồng ngực.
- Gãy xương sườn 1–3.
- Khó thở nhiều, ngay cả khi hút ống dẫn lưu khoang màng phổi.
- Ho ra máu.
- Đau tại chỗ tổn thương.
- Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí dưới da nền cổ.
- Shock.
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn khí màng phổi cả 2 bên.
- Vỡ phế quản gốc: tràn khí trung thất gây rối loạn huyết động và suy hô hấp cấp dễ dẫn đến tử vong.
- Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ gây tràn khí màng phổi nặng.
- Phổi không nở lên được cho dù tăng áp lực hút.
5. Chẩn đoán xác định: Soi phế quản là một thăm khám quan trọng để xác định vị trí, mức độ tổn thương. Trong lúc cấp cứu không nên chụp phế quản, khi đã ổn định có thể chụp.
6. Xử trí:
- Rách phế quản nhỏ: xử trí bảo tồn, soi phế quản để theo dõi sự liền. Mở kết quả thường không có tác dụng.
- Rách phế quản lớn: mở ngực khâu phế quản , phủ kín bằng tổ chức xung quanh, nếu phủ không được thì cắt phần phổi tương ứng.
- Mổ để khâu phế quản là một phẫu thuật khó. Ngay từ lúc gây mê nội khí quản đã phải rất chú ý, nếu không sẽ gây suy hô hấp cấp. Phải phẫu tích kĩ càng, cắt bỏ những nhu mô dập nát rồi mới khâu nối. Nên dùng chỉ Vicryl 3/0 hay 4/0.
IV. Vỡ động mạch chủ.
1. Lâm sàng:
1) Tai nạn giao thông với gia tốc mạnh, tốc độ nhanh, dừng đột ngột, đoạn động mạch chủ xuống được các động mạch liên sườn giữ lại, còn đoạn quai động mạch chủ theo quán tính văng ra trước, do đó vùng vỡ động mạch chủ là vùng nối tiếp của 2 đoạn này là phía chân động mạch dưới đòn trái.
2) Khoảng 80% là chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi, chỉ những trường hợp lớp vỏ ngoài của động mạch chủ và màng phổi trung thất ngăn không cho máu chảy ào ạt mới sống sót.
3) Các trường hợp đến với tình trạng ổn định thì có các dấu hiệu sau:
- Liệt hay giảm cảm giác 2 chân có thể thoảng qua trên 1 bệnh nhân không có tổn thương cột sống.
- Chênh lệch huyết áp giữa tay và chân.
- Giảm hoặc mất mạch ở cổ, tay hoặc mạch tay chân bất đối xứng.
- Thổi tâm thu vùng trước tim hay sa lưng giữa 2 xương bả vai.
- Tràn máu trung thất rộng.
2. Cận lâm sàng:
- Xquang ngực: trung thất rộng hơn 8cm, mất hình quai động mạch chủ, khí quản, phế quản trái và thực quản bị đẩy.
- Xquang động mạch chủ có bơm thuốc cản quang.
- CTscan ngực.
3. Xử trí:
- Mổ cấp cứu đòi hỏi phải khẩn trương cả về phẫu thuật lẫn hồi sức.
- Mổ trì hoãn hoặc mổ vào giai đoạn đã thành một túi phồng động mạch chủ: có thì giờ chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ trong khi cặp động mạch chủ.
- Khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép.
V. Tim và màng ngoài tim: do dập vỡ, là thương tổn nặng nhất.
1. Tổn thương tim:
- Dấu hiệu gợi ý: vết thương vào vùng tam giác tim, có gãy xương ức.
- Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện 2 hội chứng là hội chứng mất máu và hội chứng chèn ép tim cấp:
+ Truỵ mạch kèm theo ứ mạch không giải thích được bằng suy hô hấp và tuần hoàn.
+ Tiếng thổi kèm tim to hay suy tim, loạn nhịp.
+ Tràn dịch, tràn khí màng ngoài tim.
+ Nghi ngờ thì chọc dò màng ngoài tim.
- Khi đã chẩn đoán xác định thì mổ cấp cứu ngay để khâu lại.
2. Tổn thương màng ngoài tim:
- Thường nhẹ và không chảy máu.
- Trường hợp rách màng ngoài tim rộng: tim thoát vị gây rối loạn nhịp, suy tim, ngừng tim.
VI. Thương tổn các thành phần trong trung thất:
1. Tràn máutrung thất: máu từ các mạch máu lớn, kèm tràn máu màng phổi …
2. Tràn khí trung thất:
- Nguồn: màng phổi, khí quản.
- Lâm sàng: tràn khí dưới da cổ, khó nuốt, giọng mũi. Nếu tràn khí trung thất dưới áp lực (khí từ phế quản): mổ cấp cứu .
- Cận lâm sàng: Xquang: màng phổi trung thất bị tách ra bằng 1 đường viền nhỏ.
3. Tổn thương ống ngực:
- Chọc thăm dò khoang màng phổi thấy dưỡng chấp.
- Xử trí:
+ Hút khoang màng phổi.
+ Dinh dưỡng tĩnh mạch, kiêng mỡ.
+ Sau 10 ngày không khỏi thì mổ .
4. Thực quản: nặng
1) Lâm sàng:
- Thức ăn, dịch tiêu hoá bị hút lên ngực gây hoại tử màng phổi nhanh, truỵ tim mạch, tử vong.
- Đau dữ dội, nhất là khi nuốt, không ăn được.
- Khó thở.
- Truỵ tim mạch.
- Tràn khí ở cổ và trung thất.
- Tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi .
2) Cận lâm sàng:
- Xquang:
+ Phổi mờ do tràn dịch.
+ Uống thuốc cản quang tan trong nước sẽ thấy chỗ dò.
+ Soi thực quản.
- Chọc dò khoang màng phổi: dịch đục lẫn dịch dạ dày, thức ăn hoặc xanhmethylen cho bệnh nhân uống trước chọc.
3) Xử trí: do dễ bị nhiễm khuẩn – nhiễm độc cho nên:
- Khâu chỗ vỡ, dẫn lưu trung thất khoang màng phổi.
- Chống nhiễm khuẩn, sốt, suy hô hấp .
- Ăn qua sonde dạ dày và hỗng tràng.
VII. Chấn thương ngực bụng:
1. Là vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành, hoặc theo chiều ngược lại. ở đây không bao gồm loại có vết thương ngực và bụng riêng biệt, nghĩa là cơ hoành không bị thủng.
2. Vì cơ hoành bị thủng nên 2 ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực trong khoang màng phổi hút lên máu, dịch trong lòng đường tiêu hoá, hay cả các tạng trong ổ bụng.
3. Chẩn đoán:
- Về mặt chẩn đoán, cần phải chú ý để khỏi bỏ sót thương tổn ở ổ bên kia: đối với vết thương bụng xuyên lên ngực, dễ sót thương tổn trong ngực và ngược lại. Ngoài việc định hướng đâm xuyên, vị trí vết thương, một số dấu hiệu sau đây cần phải nghĩ đến:
+ Vết thương vào ngực nhưng bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc và chảy máu trong ổ bụng: đôi khi các dấu hiệu này khó khám vì máu hoặc dịch tiêu hoá bị hút lên phổi, hoặc chỉ có vết thương ngực mà làm nửa bụng co cứng.
+ Vết thương ngực nhưng có liềm hơi trong ổ bụng khi chụp Xquang .
+ Vết thương bụng có khó thở, Xquang có tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi màng phổi, thoát vị ở bên ngực.
+ vết thương bụng hoặc vết thương ngực nhưng không có dấu hiệu thoát vị ở bên ngực.
4. Xử trí:
- Bao giờ cũng dẫn lưu khoang màng phổi, sau đó quyết định xử trí ở đâu tuỳ vào tổn thương ưu tiên: sau khi dẫn lưu màng phổi nếu thương tổn trong ngực là không có Chỉ định mổ cấp cứu, thì mổ bụng trước.
- Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín lại.
- Nếu không có chỉ định mở ngực (chỉ dẫn lưu màng phổi) thì trước khi khâu kín cơ hoành cần hút sạch khoang màng phổi qua đường bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng.
- Các ống dẫn lưu (ngực, bụng) đều phải kín và hút liên tục với áp lực - 20cm H2O , không được để ống dẫn lưu bụng hở, không khí qua đó sẽ lên khoang màng phổi.
VIII. Vết thương ngực hở.
1. Vết thương làm thủng màng phổi lá thành làm cho khoang màng phổi thông với môi trường bên ngoài.
2. Lâm sàng: trường hợp có lỗ thủng nhỏ được bít lại à tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi . Trường hợp lỗ thủng to à hô hấp đảo ngược và trung thất di động gây thiếu O2 trầm trọng.
3. Xử trí:
- Bít kín lại ngay vết thương ngực hở.
- Xử trí như tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi (sau khi bít kín).
IX. Chỉ định mở ngực cấp cứu:
1. Tràn máu màng phổi không cầm: sau khi dẫn lưu màng phổi, lượng máu chảy ra > 300ml/h trong ³ 3h liên tục, hoặc chảy máu dữ dội qua vết thương. Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào con số này mà quyết định. Thí dụ: do máu cục làm tắc dẫn lưu, ở trẻ nhỏ. Cần phải dựa cả vào triệu chứng toàn thân, Xquang ngực.
2. Tràn khí màng phổi không cầm: dù đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn không nở lên được, lượng khí xì qua ống dẫn lưu lại tăng lên, đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn (có khả năng vỡ phế quản hoặc dập nát nhu mô phổi nhiều).
3. Vết thương thực quản: Rất hiếm gặp. Soi thực quản sẽ xác định Chẩn đoán. Mở ngực khâu thực quản cần phải kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.
4. Chấn thương tim (vỡ tim hoặc vết thương tim) và chấn thương mạch máu lớn (bệnh nhân trắng: hội chứng mất máu cấp do máu từ tim tràn vào khoang màng phổi, bệnh nhân tím: hội chứng chèn ép tim cấp do máu chảy ra từ tim bị ứ lại trong màng ngoài tim).
Mất máu cấp
Chèn ép tim cấp
Toàn thân
Nằm yên
Dãy dụa
Nhợt
Tím
huyết áp động mạch
Tụt
Kẹp
huyết áp tĩnh mạch
Tụt
Cao
Đối với vết thương tim: dấu hiệu gợi ý là vị trí vết thương ở vào tam giác tim. Đối với chấn thương kín: dấu hiệu gợi ý là gãy xương ức.
5. Vết thương ngực rộng, mất nhiều thành ngực.
6. Máu cục màng phổi.
7. Dị vật lớn.
X. Dẫn lưu màng phổi:
1. dẫn lưu màng phổi là một thủ thuật rất thường làm trong chấn thương cũng như vết thương ngực. Đây là một thủ thuật cơ bản trong điều trị. Cần phải thực hiện đúng những nguyên tắc nếu không tai biến đem lại còn tác hại hơn là không làm. Trong thực tế thường thấy những dẫn lưu màng phổi sai quy cách.
2. ống dẫn lưu: Là ống nhựa, khôngc cứng quá nhưng cũng không mềm quá sẽ bị bẹp, phía trong tráng silicon để tránh máu cục hình thành. Cỡ ống là 18 – 32 Fr đối với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (1Fr = 1/3mm) . ống dài khoảng 40cm, có một vài lỗ bên không đối xứng ở phần đặt trong khoang màng phổi, đầu ngoài hơi loe ra để lắp ống nối. Nếu tốt hơn có một đường chỉ cản quang để khi chụp xư ngực có thể biết đầu ống ở đâu.
3. vị trí: đối với dẫn lưu máu: đặt ống dẫn lưu qua khoang liên sườn 5 – 6 đường nách giữa, đối với dẫn lưu khí, đặt qua khoang liên sườn 2 – 3 đường vú (có thể chỉ đặt 1 ống dẫn lưu máu cho cả khí cũng được).
4. Hút liên tục: Sau khi đặt cần hút ống dẫn lưu ngay. Hút phải có tiêu chuẩn: liên tục 24/24 và áp lực điều khiển khoảng –20cmH20. Cần có bình điều chỉnh áp lực giữa máy hút và và ống dẫn lưu ngực để đảm bảo chắc chắn đạt được áp lực theo ý muốn. Toàn bộ hệ thống hút phải kín
5. Sau khi đặt cần theo dõi ống dẫn lưu:
- Lưu lượng máu chảy ra hàng giờ.
- Lượng khí phì ra.
- Chụp Xquang ngực xem còn ứ đọng trong khoang màng phổi không, phổi nở lên không.
6. Cần luôn vuốt ống dẫn lưu để tránh máu cục làm tắc. Nếu ống dẫn lưu tắc cần phát hiện ngay để thông lại hoặc thay ống. Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không còn lên xuống khi thở (cần tháo khỏi máu để quan sát).
7. Khi đã giải phóng hết khoang màng phổi khỏi máu và khí, phổi đã nở lên hoàn toàn thì phải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu sẽ bội nhiễm khoang màng phổi.
Những thương tổn thành ngực của chấn thương ngực kín.
I. Gãy xương sườn:
1. Đại cương.
1) Xương sườn bị gãy là 1 trong những thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực kín. Bản thân gãy xương sườn là một tổn thương nhẹ, ít để lại di chứng cho dù có điều trị hay không. Tuy nhiên những thương tổn kèm theo do gãy xương sườn gây nên thường nặng hơn, gây ra nhiều biến chứng. Do vậy xử trí gãy xương sườn chủ yếu là giảm đau còn xử trí những thương tổn kèm theo mới là quan trọng.
2) Việc tìm kiếm những thương tổn gãy xương sườn chủ yếu dựa trên cơ chế gãy xương sườn và khám tỉ mỉ.
3) Có 2 cơ chế gãy xương sườn:
- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào trong, tác nhân gây chấn thương ở đâu, gãy xương sườn ở đó. Các cơ quan ngay phía dưới ổ gãy hay bị tổn thương nhất thường là phổi.
- Gãy gián tiếp: gãy từ trong ra, tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, còn ở phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹp lại theo chiều trước sau, nên cung bên xương sườn hay bị gãy nhất và hay gây tổn thương nhất cho các tạng trong trung thất là tim và các mạch máu lớn.
2. Lâm sàng:
1) Cơ năng:
- Tức ngực, khó thở, thở nhanh nông.
- Đau nhói tại chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng khi hít thở sâu.
2) Tại chỗ tổn thương:
- Điểm lạo xạo xương, điểm đau chói:
+ ấn dọc xương sườn tổn thương.
+ ép nhẹ lưng – xương ức.
+ áp tay lên ngực, yêu cầu bệnh nhân ho sẽ thấy lạo xạo.
- Trường hợp có tràn máu, tràn khí:
+ Bệnh nhân khó thở, đau tức ngực nhiều.
+ Tràn máu màng phổi = hội chứng đông đặc.
+ Tràn khí màng phổi = hội chứng 3 giảm.
3) Các thương tổn phối hợp khác do gãy xương sườn:
- Tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi: thường nặng gây suy hô hấp, tuần hoàn.
- Tràn khí dưới da.
- Tổn thương các tạng ổ bụng (gan, lách…) (gãy xương sườn 8,9).
- Tổn thương mạch thần kinh (động mạch, tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh cánh tay): gãy xương sườn1, 2: Các xương sườn này được che phủ ở phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai nên hiếm khi gãy. Trèo qua bờ trên xương sườn 1 từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch dưới đòn từ ngoài vào và bó dây thần kinh cánh tay. Phải có một lực rất mạnh mới có thể làm gãy 2 xương sườn này, do đó các thành phần trên dễ bị tổn thương.
4) Cận lâm sàng: Xquang lồng ngực:
- Tư thế: thẳng, nghiêng trái , phải, chếch 3/4 (đánh giá cung bên).
- Hình ảnh:
+ ổ gãy xương sườn: đơn giản, phức tạp
+ các thương tổn phối hợp: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi.
+ tổn thương các sụn sườn: khó thấy.
5) Siêu âm:
- Lồng ngực: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi (?)
- ổ bụng: tổn thương phối hợp.
3. xử trí:
1) Nguyên tắc:
- Không đặt kết hợp lại xương sườn nếu không là mảng sườn di động.
- Giảm đau tại chỗ là chủ yếu.
- Đảm bảo hô hấp thông suốt.
- chống nhiễm khuẩn.
- xử trí các tổn thương phối hợp.
2) cụ thể:
- giảm đau:
+ Mục đích: Để cho bệnh nhân tự thở tốt do bệnh nhân khi đau không dám thở. Như vậy sẽ cải thiện tình trạng thiếu O2 cho bệnh nhân.
+ có 2 cách:
*Giảm đau tại chỗ: phong bế dây thần kinh liên sườn: tiêm vào ổ gãy hoặc gốc dây thần kinh Xylocain hoặc gây tê vùng ngoài màng cứng bằng Morphin.
*Giảm đau toàn thân: ít dùng phương pháp này do nếu dùng thuốc giảm đau nhẹ sẽ ít có tác dụng, còn nếu dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp.
- Cố định bàng băng dính: Đây là phương pháp đơn giản nhằm cố định xương gãy. Tuy nhiên do tính chất của lồng ngực phải di động cho nên sẽ gây hạn chế hô hấp. Phương pháp này hiện hầu như không còn dùng.
- Đảm bảo hô hấp thông suốt, tránh ứ đọng đờm dãi:
+ Tập thở.
+ Tập ho khạc mạnh 1- 2 lần/24h.
+ Khí dung: kháng sinh, long đờm, giãn đường thở. Nếu không kết quả thì phải soi hút khí phế quản hoặc mở khí quản.
+ Vận động sớm tránh viêm phổi.
- Chống nhiễm khuẩn:
+ Kháng sinh: nhất là khi có sẵn viêm đường hô hấp từ trước.
+ tư thế nằm hợp lý. Ví dụ : gãy cung sau: nằm giữa gối chèn 2 bên.
- Xử trí thương tổn phối hợp. Chú ý:
+ Người già: xương ròn dễ gãy, lại gây đau nên không dám ho, ứ đọng đờm dãi, dễ viêm phổi, xẹp phổi.
+ Trẻ em xương còn mềm rất khó gãy, vì vậy khi có gãy xương sườn có nghĩa là chấn thương rất mạnh nên thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.
II. Mảng sườn: Khi ổ gãy xương sườn gãy cả hai đầu từ 3 xương sườn liên tiếp trở lên.
1. Phân loại:
1) Mảng sườn trước (mảng ức sườn): bao gồm xương ức và các sụn sườn. Là loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành co kéo khi hô hấp.
2) Mảng sườn bên: hay gặp nhất nhưng ít gây rối loạn hô hấp hơn mảng ức sườn.
3) Mảng sườn sau: là loại mảng sườn ít di động nhất, không cần cố định do khi nằm mảng sườn đã bị hạn chế di động rồi.
4) Mảng sườn trước bên: cần cố định, có khi chỉ là nửa mảng sườn: nặng?
5) Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 đầu, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với bản lề là các sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ.
2. Chẩn đoán:
1) Quan sát sự cân đối của lồng ngực 2 bên, phát hiện sự di động ngược chiều mảng sườn – lồng ngực (dễ thấy khi thở sâu, ho).
2) Phải xác định:
- Vị trí mảng sườn.
- Tính chất di động:
+ mảng sườn di động gây nên 2 hội chứng là hô hấp đảo ngược và trung thất di động, gây thiếu O2, toan máu.
+ mảng sườn cố định: thường do các đầu xương gãy cài vào nhau. Vì vậy có thể gây di động thứ phát do thay đổi áp lực thứ phát khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong 2 – 3 ngày đầu. Cũng có thể lõm dần vào trong do áp lực âm tính khoang màng phổi, gây di chứng hạn chế hô hấp.
- Diện tích mảng sườn.
- Tình trạng hô hấp: nhịp thở, môi, đầu chi, khí máu…
- tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi , xẹp phổi: bằng Xquang, siêu âm.
3. Xử trí:
1) Nguyên tắc:
- Chẩn đoán sớm, khi phát hiện mảng sườn cố định cần theo dõi sát đề phòng di động thứ phát.
- Xử trí sơ cứu ngay khi chẩn đoán mảng sườn di động nhằm không cho mảng sườn này di động trước khi chuyển viện hoặc xử trí tiếp theo.
- Duy trì hô hấp thông suốt.
- Dẫn lưu máu, khí khoang màng phổi.
- Hồi sức tích cực: bù máu mất, điều chỉnh các rối loạn khác.
- Phẫu thuật cố định mảng sườn.
- Khi nhiều xương sườn gãy, nhu mô phổi thường bị tổn thương, gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Nhiều khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.
2) Cụ thể:
- Sơ cứu: không cho mảng sườn di động bằng cách đặt 1 cuộn băng ở vùng mảng sườn rồi lấy băng khác vòng quanh ngực sao cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào không phồng lên được. Cách làm này sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và hô hấp nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.
- Điều trị thực thụ:
+ Duy trì đường thở thông suốt (duy trì khí máu ổn định).
Hút máu khí trong khoang màng phổi.
Giải phóng đường hô hấp: hút đờm dãi, gây ho, mở khí quản.
Giảm tiết dịch: atropin, lợi niệu …
Giảm đau.
Truyền máu.
Hút dạ dày: bụng bớt chướng, dễ thở.
Thở O2.
Kháng sinh.
+ Cố định mảng sườn di động không mở ngực.
*Cố định trong (cố định gián tiếp, cố định sinh lý): Đặt nội khí quản, mở khí quản + giãn cơ+ thở máy: cố định mảng sườn, cai máy thở từ từ sau 1 tuần, thở lại sau 3 tuần. Nhược điểm : chăm sóc theo dõi phức tạp dễ nhiễm khuẩn , phụ thuộc máy…Vì vậy chỉ tiến hành khi có đội ngũ y tá tốt, chăm sóc tốt.
*Cố định bên ngoài ( cố định trực tiếp, cố định giải phẫu):
-Nẹp Judet xuyên đinh qua ổ gãy giữ 2 đầu. Phương pháp này tốt nhất với mảng ức sườn.
-Kéo liên tục: Dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn rồi buộc lại thành túm rồi qua hệ ròng rọc quả tạ kéo liên tục.
-Mổ xuyên đinh Kirchner qua ổ gãy để giữ 2 đầu : chỉ định
-khi loại trừ được hoàn toàn hô hấp đảo ngược.
-dễ nhiễm khuẩn tại chỗ.
-kết hợp với mở ngực xử trí tổn thương khác.
-kéo liên tục không kết quả.
- Cần nhớ là trong mảng sườn, lượng máu mất từ các ổ gãy là đáng kể.
- Nói chung thái độ xử trí là: với mảng sườn cố định cần theo dõi để đè phòng di lệch thứ phát, mảng sườn di động thì kéo liên tục với mảng sườn trước bên, nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định. Mổ để xuyên đinh khi có những tổn thương trong ngực cần xử lí đồng thời. Dùng máy thở khi có đội ngũ điều dưỡng tốt.
III. Tổn thương sụn sườn:
1. Đau tại chỗ, biến dạng lồng ngực.
2. Không thấy tổn thương trên Xquang do sụn sườn không cản quang (trừ ở người già).
3. xử trí giống như gãy xương sườn. Khi sụn tách rời khớp thì mở để cố định.
IV. Gãy xương ức:
1. ít gặp.
2. Lâm sàng:
- Đau xương ức, tăng khi thở sâu, ho.
- Nếu gãy xương ức di lệch thì đường gờ nổi lên mặt trước xương ức.
- Nắn thấy di động khác thường.
3. Xquang: chụp xương ức nghiêng.
4. Xử trí:
1) Không di lệch:
- Bất động, giảm đau, phong bế tại chỗ.
- Kê cao bả vai để 1 túi cát nhẹ trên ổ gãy 2 – 3 tuần.
2) Di lệch: Giơ tay lên đầu, ưỡn ngực ra trước ấn nhẹ chỗ gãy. Nếu không kết quả thì mổ buộc chỉ kim loại.
Chấn thương lồng ngực.
I. Đại cương:
1. Chấn thương ngực và vết thương ngực là các thương tổn thường gặp trong cấp cứu hằng ngày. Nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, dao đâm. Còn trong chiến tranh phần lớn là do đạn, bom.
2. Chấn thương ngực kín là một trong những thương tổn nặng và ảnh hưởng 2 cơ quan quan trọng là hô hấp và tuần hoàn nên bệnh nhân rất dễ tử vong mà những tử vong này phần lớn ngay sau khi bị thương.
3. Việc sơ cứu ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu bệnh nhân thoát khỏi những rối loạn nặng về hô hấp và tuần hoàn, tạo điều kiện đủ thời gian chuyển bệnh nhân về tuyến điều trị thực thụ.
4. Nguyên tắc điều trị là nhằm phục hồi thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần hoàn, phục hồi thương tổn giải phẫu đứng hàng thứ yếu, trừ tổn thương quá nặng không thể phục hồi được thăng bằng sinh lí, lúc đó mới bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật, nghĩa là có chỉ định mở ngực cấp cứu. Như vậy, phần lớn các chấn thương ngực và vết thương ngực không cần mở ngực cấp cứu để xử trí các thương tổn bên trong.
II. Sinh lý thăng bằng hô hấp dựa vào 3 yếu tố chính:
1. Thành ngực:
1) Bao gồm khung xương, cơ hô hấp, cơ hoành, lá thành màng phổi. Thành ngực này vừa vững chắc lại vừa di động trong khi thở.
2) Cơ hoành đóng vai trò hết sức quan trọng, nhất là ở trẻ em. Khi bụng chướng gây chèn ép dễ dẫn đến suy hô hấp.
2. Đường hô hấp:
1) Từ mũi, miệng, qua khí phế quản vào đến phế nang. Đường hô hấp phải thông thoáng để bảo đảm trao đổi khí được tốt.
2) Trong chấn thương ngực, đường hô hấp này dễ bị cản trở do dịch tiết tăng lên, máu chảy vào hoặc do dị vật và 1 điều quan trọng hơn là do đau mà bệnh nhân không ho để khạc tống ra ngoài.
3. Khoang màng phổi: Là khoang giữa 2 màng phổi lá thành và lá tạng. Bình thường do 2 lá sát vào nhau nên thực tế nó là một khoang kín và ảo, duy trì áp lực âm so với áp lực khí quyển: - 10 ¸ - 5 cmH2O để làm cho phổi nở ra. Khi khoang này bị thủng, có tràn khí hoặc dịch máu vào, áp lực âm này sẽ mất, phổi không nở lên được nữa gây những rối loạn quan trọng trong khi thở.
Ba yếu tố trên liên quan trực tiếp với nhau. Bình thường những thông số về hô hấp là: pH = 7,4 – 7,42; pO2 = 80 – 100mmHg; pCO2 = 35 – 40 mmHg; BE = ± 2; SB = 24 mEq.
Trong chấn thương ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng bằng sinh lí hô hấp, do đó cần phải nắm vững các yếu tố trên để đạt kết quả trong điều trị.
Bạn đang đọc truyện trên: TruyenTop.Vip